孩子发烧了,查血就能诊断细菌感染吗

经常会有人问我,孩子发烧查了血常规和CRP(C-ReactiveProtein,C-反应蛋白),到底高到什么程度才是细菌感染?什么情况下才要给孩子吃抗生素呢?

这个问题常常让我语塞,因为细菌感染还是病毒感染并不是只看这两个化验结果来判断的。恰好我最近遇到了两个案例,借此来和大家谈谈这个问题。

案例1

5岁男孩,半夜开始发热,体温39℃以上,伴有恶心、腹痛及轻微的咽部不适,没有呕吐和腹泻,没有咳嗽流涕,家长随即带孩子去急诊,检查血常规和CRP结果如下:

家长随后又带孩子找我看诊,到达诊所的时候孩子的腹痛已经减轻,能正常走入诊室,精神状态很好,没有痛苦的表情。

我检查孩子发现他的咽部充血比较明显,没有皮疹,没有颈部淋巴结肿大,鼻腔、耳朵和心肺都没有异常,按压腹部没有明显的疼痛。

综合分析这些信息后,我认为孩子目前的临床表现尚不足以支持细菌感染的诊断,虽然白细胞和CRP比较高,但是起病早期骤然的高热和腹痛引起的应激反应同样可能会造成这两项指标升高,孩子腹痛的症状已经自行缓解,一般状况也比较好,说明感染并不严重,因此,抗生素治疗完全可以更慎重一点,观察后续病情发展的方向再做决定,因此我建议家长暂时先不用药,密切观察。两天后,这个孩子退烧了,没有出现其他的不适。

案例2

15个月的女孩,反复发热39℃以上,口服退热药物之后精神状态好,没有咳嗽,在她发热24小时左右医院检查血常规和CRP,结果如下图:

医院给予克洛己新(一种抗生素)口服2天,体温没有好转,在发热接近72小时的时候来到我门诊,孩子进来的时候精神状态很好,自己拿小勺挖冰淇淋吃得很欢。

我检查孩子时发现她的咽部布满了大量疱疹,耳朵和心肺都没有异常,没有浅表淋巴结肿大,手足及身体其他部位都没有皮疹,诊断为疱疹性咽峡炎。疱疹性咽峡炎是一种由于病毒感染而引起的疾病,合并细菌感染的可能性比较小,考虑到孩子已经发烧3天,一般状况还比较好,没有重症感染的表现,服用抗生素2天之后体温也没有好转的趋势,因此我初步判断白细胞和CRP升高是疱疹性咽峡炎本身的缘故(这个病的一大特点就是容易出现白细胞和CRP的升高)。

不过,CRP高到这种程度的我也确实是第一次见到,因此谨慎起见我又给她复查了一下,复查的结果:白细胞降到了10.19×/L,CRP降到了54mg/L。这个趋势完全可以用疱疹性咽峡炎自身的发展过程来解释,因此我建议家长停用抗生素回家观察,这个孩子又过了一天就开始逐渐退烧,之后经历了几天剧烈的咽痛,最终恢复正常。

上面这两个案例,如果单看化验单的话,这样的结果确实很多时候会出现在细菌感染的病人身上,甚至有可能是严重感染,但是具体到这两个小患者仍然会有例外的情况,这就充分说明判断是否细菌感染,是否需要用抗生素,并不是只看化验结果的。实际上,详细的病史和查体已经能够为医生提供很多的信息,而化验检查的作用只是在临床做出初步判断之后帮助医生进一步的确认或者排除某些情况,而不能一开始就舍本逐末,只依靠化验单来判断病情。

不看化验结果,看什么呢?

不同的年龄,不同的季节,不同的感染部位,常见的病原都是不一样的,同时,免疫接种史、接触史不同,需要考虑的方向也有差别。另外,某些临床表现也能一定程度上提示可能的病原,甚至采血化验的时机不同,要考虑的情况也不一样。

比如,就拿最常见的呼吸道感染性疾病来举例,普通的上呼吸道感染绝大多数是病毒,而一旦出现中耳炎则细菌感染的可能性大幅增加;6个月到5岁的孩子得肺炎,虽然病毒仍然是最主要的病原,但细菌感染的比例比上呼吸道感染也要增加不少,支原体等非典型病原体则比较少见,而对于5岁以上的肺炎来说,肺炎支原体和肺炎衣原体的比例则要高很多;病毒性肺炎比细菌性肺炎更容易出现哮鸣音;秋冬季节2岁以下的毛细支气管炎多数是呼吸道合胞病毒;秋冬季节家中多人同时高热,流感的可能性非常大;已经完成肺炎球菌和流感嗜血杆菌免疫接种的孩子,出现呼吸道感染的时候细菌感染的可能性会大幅降低,等等。

所有这些信息需要医生综合起来分析,去伪存真,最后才能得出一个最可能的判断,即使如此,这也只是一个可能性,除非某些特殊的感染(比如流感)可以通过病原学检测来确诊,否则大多数时候我们得出的都只是一个最可能的推测,而不是百分之百的确认,因此后续的观察和随访同样很重要。

再回来说这两位小患者,我向他们的家长叮嘱了观察的要点,并且每天随访直到退烧,以防出现病情变化时能够及时应对,所幸两个孩子最终都如我所预计的那样康复了。

此外,同样是这两个孩子,也同样是这两份结果,如果第一个孩子来就诊的时候一般状况不太好,或者腹部发现了异常的体征,我都会建议他做更详细的检查寻找更确切的细菌感染的依据,甚至可能转诊外科以排除急腹症;而第二个孩子,如果是第一次就诊就来我这里,并且精神状态不好,那么我会建议她住院,一方面继续查找细菌感染的依据,另一方面还要警惕重症手足口病的可能性,反之,如果这个孩子第一次就诊的时候精神状态就很好,咽部疱疹也很明确,那么,在临床表现足够判断病情的前提下,我就不会给她查血,这就是不同临床表现下的决策差异。

对于普通家长来说,要自己去做判断,这是很困难的,但是我们至少要知道,发烧的时候验血并不是最重要的,对化验结果的解读也不是只看升高或者降低这么简单,因此,不要只看到某一项化验指标的异常就主动给孩子用药,交给专业的医生看诊和处理才是正确选择。

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