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误诊为肺炎和肺癌的肺隐球菌病1例
本文原载于《国际呼吸杂志》年第22期
1 临床资料
患者男，46岁，农民，主因"咳嗽、咳痰3月余"于年8月10日入我院。既往体键，近3个月体质量下降4kg。年5月初患者无诱因出现咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无咯血，无发热、盗汗等其他不适，自服止咳类药物，无改善。年7月初患者咳嗽较前加重，痰量较前稍增多，为白色黏痰。年7月7医院胸部CT(图1)提示双肺下叶见多发结节，右肺下叶见一肿块。右肺下叶肿块经皮穿刺活检病理：镜下为肺组织，纤维组织明显增生，较多炎细胞浸润，切片未见癌及典型结核结节，TB(－)。免疫组化：CK(上皮＋)，TTF-1(－)，CK7(上皮＋)，P40(－)，CD56(－)，LCA(炎细胞＋)，Ki-67(－)。诊断为肺炎，先后给予头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、阿奇霉素静脉滴注2周，咳嗽、咳痰症状无明显好转。年7月29日复查胸部CT(图2)示右肺下叶肿块增大，考虑肺癌可能性大。为进一步治疗，年8月10日入住我科。入科后查体：听诊左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，右肺底可闻及少许湿性啰音，余未见明显异常。血气分析(未吸氧)：pH7.43，PaOmmHg(1mmHg＝0.kPa)，PaCOmmHg，HCO3-27.3mmol/L。血白细胞10×/L，中性粒细胞百分比78.2%。肿瘤标志物全套未见异常。血真菌G、GM试验阴性。8月11日胸部PET-CT(图3)示右下肺一软组织肿物，大小约11.2cm×6.7cm，SUVmax为8.6，边缘尚光整，左肺数个软组织结节，大者约1.9cm×1.1cm，SUVmax为1.1，边缘光整，纵隔及右肺门多个高代谢淋巴结，SUVmax为3.4，考虑特殊菌感染，恶性肿瘤不能除外。8月12日支气管镜检查未见明显异常(图4)。8月14日病理(图5)回报(右肺占位经皮穿刺)：镜下见增生纤维结缔组织，其间较多淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞及组织细胞浸润，其内见大量隐球菌，考虑隐球菌感染。特殊染色结果显示：PAS(＋)，抗酸(－)，六胺银(＋)。免疫组化：CD68(＋)，Vimentin(＋)，CK(－)，TTF-1(－)，CK7(－)。行头颅核磁和腰椎穿刺检查，均未见异常。明确诊断为肺隐球菌病。静脉滴注氟康唑注射液(0.4g/d)2周，患者咳嗽、咳痰症状逐渐缓解，后持续口服氟康唑胶囊(0.3g/d)，于年5月17日复查胸部CT(图6)示右肺肿块及双肺结节较前明显缩小。目前继续口服氟康唑胶囊(0.3g/d)，病情稳定。
2 讨论
肺隐球菌病是由新型隐球菌引起的一种肺部真菌病，常以亚急性或慢性方式起病，多数为机会性感染，近年发病率呈上升趋势，在我国真菌感染中居第3位[1]。新型隐球菌广泛存在于水果、蔬菜、土壤和各种鸟类的排泄物中，其中从鸽粪中分离的新型隐球菌被认为是人类感染的最重要来源[2]。感染的主要途径是通过呼吸道吸入空气中的隐球菌孢子，单独侵犯肺部者为原发性肺隐球菌病[3]。研究显示，隐球菌入肺后的致病力与其荚膜上葡萄糖基神经鞘氨醇的存在相关[4]。
宿主的免疫功能状态决定着隐球菌感染的相关临床表现、影像学表现和病理类型。肺隐球菌感染后，免疫功能正常者多数可无症状，或症状轻微，常表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛、胸闷、咯血、乏力、体质量下降等[3]。肺隐球菌病的影像学表现多种多样，病变可单发或多发，累及1个或多个肺叶。CT主要表现有[5]：①单发或多发肿块或结节，病灶分布以两下肺外周肺野及胸膜下区为主；②支气管浸润性实变；③弥漫混合病变，结节、斑片、团块、大叶实变多样化病灶共存。其特异性CT征象[6]多表现为结节及肿块，分布于双肺胸膜下端，通常与胸膜呈宽基底相贴表现，结节及肿块多呈坏死性表现，无钙化，坏死多呈散在性分布，以中间液化坏死为主，坏死物咳出后出现厚壁空洞表现。常见的病理类型有3种[7]：孤立性肉芽肿、粟粒性肉芽肿及肺炎型，后两者主要见于免疫功能低下或长期应用免疫抑制剂者，可累及多个肺叶，孤立性肉芽肿则多见于免疫力正常的患者，也可表现为多肺叶受累。
肺隐球菌病由于其临床表现、影像学表现均无特异性且具有多样性，痰、BALF等标本隐球菌培养阳性率极低[8,9]，甚至病理学也具有一定的迷惑性，故易误诊为肺炎、肺结核、肺癌。其诊断主要依靠活检后病理诊断，经皮肺穿刺活检是简便、有效的诊断方法。血清乳胶凝集试验可作为一种无创的早期诊断方法，并且还可作为一种筛查和监测方法，为临床诊断和治疗提供帮助[10]。国外的研究结果显示血清乳胶凝集试验对肺隐球菌病的敏感度和特异度达93%～%[11]。该患者中年男性，既往体键，症状轻，胸部CT表现为双肺多发结节及肿块，肿块最大直径超过10cm，密度不均，边缘较规整，PET-CT检查肺部病灶为高代谢表现，抗感染效果欠佳，易误诊为肺癌，外院虽行右肺穿刺活检仍未能明确诊断，可能由于取材限制，标本较少，看不到典型的肉芽肿病变，经验少的医师未将肺隐球菌病列入病理鉴别诊断思路。
肺隐球菌病的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理4部分组成[12]。提高诊断水平，关键在于提高临床医师、放射科医师和病理科医师对本病的认识。虽该病缺乏明显特异性，但只要密切结合临床资料并认真地分析其CT征象，便可减少误诊率。当有以下几点时应考虑肺隐球菌病的可能[13]：患者为中青年尤为男性，有饲养鸟禽类史尤以鸽类者；临床症状轻微与较重的影像学表现不符者；CT扫描发现孤立性结节/肿块位于下肺，近胸膜下者；边缘清楚毛糙，无典型分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征但伴有胸膜反应者，在病变的鉴别诊断方面应考虑到肺隐球菌感染的可能，并及时采取多种检查方法便于早期确诊。
治疗时要先对肺隐球菌病患者机体免疫状态和有无全身播散进行评估，然后根据呼吸系统症状的轻重程度进行分级治疗[14]。免疫功能正常、无症状或症状轻微者可口服氟康唑治疗，mg/d，疗程3～6个月。轻中度患者首选氟康唑治疗，mg/d，疗程6～12个月；也可选伊曲康唑、伏立康唑治疗。重度患者治疗同隐球菌脑膜炎，首选两性霉素B去氧胆酸0.7～1.0mg·kg-1·d-1联合氟胞嘧啶mg·kg-1·d-1，诱导治疗≥2周后给予氟康唑～mg/d巩固治疗8周，再予氟康唑mg/d维持治疗≥1年。对于免疫抑制患者，需行腰椎穿刺排除脑膜炎，若轻中度症状并无弥漫性肺部浸润，无严重的免疫抑制状态，无病原菌播散者，治疗同非免疫抑制轻中度患者；合并中枢感染或表现重症肺炎，治疗同中枢感染。为了诊断肺隐球菌病(除外恶性)，或抗真菌治疗后影像学仍持续异常且症状未改善，均应考虑行手术治疗。药物治疗需特别强调疗程足[15]，2/3的患者肺部病灶在治疗3个月后明显缩小或变少，6个月后基本消失。
参考文献（略）
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