球菌葡萄球菌
葡萄球菌属存在于人和皮肤黏膜上的菌株可致多种化脓性感染，还可引起烫伤样皮肤综合征和毒性休克综合征等疾病。目前有35个种，17个亚种，引起人类疾病的重要菌种有金葡菌、表葡菌、头状葡萄球菌、人葡萄球菌。目前国际上将金葡菌分为4个噬菌体群23个噬菌体型。噬菌体分型可用于流行病学调查。葡萄球菌对外界环境的抵抗力较强，在尘埃、干燥的脓血中能存活几个月，加热80度30分钟才能杀死，对龙胆紫、青霉素、庆大霉素、红霉素敏感，但易产生耐药菌株。
致病因素：一、酶类：1、葡萄球菌属产生2种血浆凝固酶：结合凝固酶（能与血浆中的纤维蛋白原交联使菌体快速凝集）和游离凝固酶（细菌分泌到菌体外能被血浆中的协同因子激活形成复合物，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使血浆凝固，保护病原菌不被吞噬或免受抗体的作用，并有利于感染性血栓的形成）。2、耐热核酸酶（耐热度15分钟不被破坏，能水解DNA和RNA）。3、透明质酸酶、磷脂酶。二、毒素：1、葡萄球菌溶素：αβγδ等溶血素，皆可产生完全性溶血，能破坏RBC、WBC、PLT及肝细胞等。2、肠毒素：由噬菌体Ⅲ群金葡萄菌产生引起食物中毒，表现为急性胃肠炎。3、毒性休克综合征毒素：由噬菌体Ⅰ群金葡萄菌产生，属超抗原家庭，可致机体多个器官系统功能紊乱或引起毒性休克综合征。4、杀白细胞素：只损伤中性粒和巨噬细胞，导致中毒性炎症反应以及组织坏死等病变。5、表皮剥脱毒素：噬菌体Ⅱ群金葡菌产生，引起人类烫伤样皮肤综合征。
葡萄球菌营养要求不高，在普通培养基上生长良好，在含有血液和葡萄糖的培养基中生长更佳，需氧或兼性厌氧，少数专性厌氧。28~38℃均能生长，致病菌最适温度为37℃，PH为4.5~9.8，最适为7.4。能在含10-15%NaCl琼脂中生长，甘露醇高盐平板上为黄色菌落。在肉汤培养基中24小时后呈均匀混浊生长，在琼脂平板上形成圆形凸起，边缘整齐，表面光滑，湿润，不透明的菌落。不同种的菌标产生不同的色素，如金黄色、白色、柠檬色。色素为脂溶性。葡萄球菌在血琼脂平板上形成的菌落较大，有的菌株菌落周围形成明显的完全透明溶血环（β溶血）。凡溶血性菌株大多具有致病性。多数葡萄球菌能分解葡萄糖、麦芽糖和蔗糖，产酸不产生气。致病性菌株能分解甘露醇。
金葡菌主要寄殖于鼻前庭粘膜、会阴部、新生儿脐带残端等部位，偶也寄居于皮肤、肠道、阴道和口咽部，表葡菌和腐葡菌则主要寄殖于皮肤表面。病人和带菌者为感染源（I型糖尿病人、静脉应用毒品者、透析和手术病人以及AIDS病人葡萄球菌的带菌率较高）。金葡菌的入侵途径主要为有损伤的皮肤和粘膜，人也可因摄食含有肠毒素的食物或吸入染菌尘埃而致病。凝固酶阴性葡萄球菌主要是条件致病菌，在新生儿、心脏手术后及人体免疫力明显减退等情况下可导致败血症、心内膜炎等严重感染。易感人群为有创口的外科病人、严重烧伤病人、新生儿、老年人、流感和麻疹伴肺部病变者、免疫缺陷者、粒细胞减少者、恶性肿瘤患者、糖尿病病人等。
临床表现：一、皮肤软组织感染：多为金葡菌感染，烫伤样皮肤综合征为产生表皮剥脱素的Ⅱ群噬菌体型金葡菌所引起，多见于新生儿和幼儿，患儿皮肤呈弥漫性红斑和水疱形成，继以表皮上层大片脱落，受累部位的炎症反应轻微，仅能找到少量病原菌。二、败血症：病原菌的主要入侵途径为皮肤，少数原发病灶为肺炎、骨髓炎、尿路感染。常见者为皮下软组织脓肿、肺炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎、肝脓肿、脑膜炎。三、心内膜炎：可发生于1、葡萄球菌败血症过程中，正常或受损心瓣膜均可被累及；2、人工瓣膜装置术后2个月内，胸骨创口感染所致；3、人工瓣膜装置手术2个月以上，与导尿、拔牙等所致的暂时性菌血症有关；4、静脉补液或静脉注射毒品后。四、导物植入相关感染：凝固酶阴性葡萄球菌约占异物相关感染病原菌的50%，以表葡菌为主，可表现为局部或全身感染症状，多为不明原因的发热，去除异物即可痊愈，也可导致严重的败血症而死亡。五、呼吸道感染：金葡菌肺炎大多继发于病毒性肺部感染后或由血行播散所致，以婴幼儿为多见。肺部X线有多发性化脓性炎症或脓肿、蜂窝状改变、肺大疱形成。六、中枢神经系统感染：葡萄球菌脑膜炎主要由金葡菌引起，常继发于败血症过程中可见到皮疹，偶有猩红热样皮疹和全身性小脓疱疹（有利于葡萄球菌脑膜炎的诊断）。脑脊液分流感染最常见致病菌是表葡菌，表葡菌也是脑外伤脑室引流管减压和肿瘤脑膜炎接受化疗后发生感染的常见致病菌。七、肠炎：由金葡菌产生的肠毒素所致，毒素耐高温、耐酸、能抵抗蛋白酶消化，度30分钟只能杀灭金葡菌而不能破坏肠毒素，大多数病人于数小时至1-2日内迅速恢复。八、尿路感染：多为表葡菌和腐葡菌引起，表葡菌感染多见于老年病人或住院病人，往往有留置导尿史。腐葡菌尿路感染多为青壮年门诊女病人。九、骨及关节感染：金葡菌骨髓炎多见于男性儿童，一般继发于外伤后，也可为血源性感染，以小腿部最为多见。人工关节感染由凝固酶阴性葡萄球菌引起。十、中毒性休克综合征：由金葡菌产生的外毒素所致，多见于应用阴道塞者青年妇女。十一、肝脓肿：金葡菌为细菌性肝脓肿常见致病菌，多为血源性感染，以多发性脓肿为多见。十二、其他：葡萄球菌尚可引起脑脓肿、肾痈、肾周脓肿、脾脓肿等，均属少见。
标本采集时避免病灶周围正常菌群污染。无菌体液可直接涂片、革兰染色后镜检，其他体液标本查见细菌同时伴有炎性细胞也具有参考价值。抗原检测：乳胶凝集试验测定葡萄球菌A蛋白及荚膜抗原。核酸检测：针对耐热核酸酶nuc、16SrRNa可鉴定葡萄球菌。鉴别试验：触酶阳性，溶葡萄球菌素和呋喃唑酮ug敏感，氧化酶阴性可与其他G+球菌区别，红霉素耐药和甘油需氧产酸可以与微球菌区别。种的鉴定：1、玻片法测定结合型凝固酶，试管法测定分泌型凝固酶；2、肠毒素检测：动物学试验主要用幼猫和猴，腹腔注射；用肠毒素作为抗原可以和特异性抗体发生结合性反应产生可见沉淀，常用方法有免疫琼脂扩散试验、ELISA法、放射免疫分析法、反向间接血凝试验、免疫荧光法；3、肠毒素基因测定：应用PCR技术直接进行分型测定。凡疑有败血症或心内膜炎者，应于使用抗菌药物前取血3-4次进行培养，每次相隔半至1小时，已使用抗菌药物者在高热时采血培养2-3次，血量宜多，成人10ml以上，血培养阴性者可作血清磷壁酸抗体检测，具有一定敏感性和特异性。对于凝固酶阴性葡萄球菌的尿路感染，因为细菌生长缓慢，菌落计数≥10cfu/ml即可认为明显菌尿。
治疗：1、一般治疗：及时诊断，及早应用适宜的抗菌药物。2、外科处理：脓液的充分引流，人工瓣膜或静脉插管伴葡萄球菌感染时必须更换瓣膜或拔除插管，单用抗菌药物常不能控制感染。急性金葡菌心内膜炎内科治疗疗效不佳反复出现栓塞或发生急性心力衰竭者均为手术指征。3、抗菌治疗：怀疑葡萄球菌感染根据经验性治疗首选万古霉素或去甲万古霉素治疗。培养根据药敏结果选药。4、带菌者的处理：金葡菌的带菌状态不易清除，局部应用新霉素、杆菌肽等，仅可使70%左右的鼻腔带菌者暂时转为阴性。
葡萄球菌是耐药性最强的病原菌之一，几乎具备所有目前所知的耐药机制，可对除万古霉素和去甲万古霉素以外的所有抗菌药物发生耐药。血清杀菌滴度测定对判断预后和指导治疗有重要价值，效价1:8以上者指示预后良好用药恰当，在1:4以下者提示预后较差，应立即对抗菌药物的各类和剂量予以调整。预防：为防止葡萄球菌感染的发生和流行应注意：1、加强劳动保护，保持皮肤清洁和完整，避免发生创伤；2、及时有效治疗葡萄球菌感染病人，合理治疗带菌者以去除和减少感染源；3、严格执行新生儿室、烧伤病房、外科病房的消毒隔离措施，切断传播途径；4、积极治疗或控制慢性疾病，并纠正各种免疫缺陷，保护易感人群。5、加强饮食管理，隔离患乳腺炎的病牛，有皮肤化脓灶的炊事员或从事饮食业者应暂调离。
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