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肺炎患者发生胸腔积液，要不要抽
作者：江山来源：医脉通
我们管理一个肺炎患者，基本上都会有拍摄胸片检查，胸片在证实肺炎存在的同时，可能还会见到或多或少的胸腔积液，这个时候我们要考虑：这个胸腔积液的原因为何？我们最常见的胸腔积液原因是结核和肿瘤，但在一个本身有肺炎的患者身上，这个胸腔积液的原因更可能是由肺炎本身导致的，也就是说肺炎旁胸腔积液（Parapneumoniceffusions）。
Paraneumoniceffusions以往翻译为“肺炎旁胸腔积液”，是指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，包括《协和呼吸病学》第2版（年出版）在内的很多专著均称之为肺炎旁胸腔积液，但在《内科学》（第7、8版）中一直称为“类肺炎性胸腔积液（Paraneumoniceffusions）”，我们知道这其实是同个东西就行了。不过，对于非呼吸科人员而言，类肺炎性胸腔积液这个概念未必广泛使用，大家或许都知道这个胸水可能由肺炎引起，但专业名词却未必能叫得上来，甚至，医院呼吸科的朋友交流时提到这个类肺炎性胸腔积液，对方竟愕然，问什么时候有个这样的概念。
1多少肺炎患者会出现胸水？
这里的胸水我们特指由肺炎本身引起的，也就是类肺炎性胸腔积液（或肺炎旁胸腔积液），不包括结核、肿瘤性胸水。类肺炎性胸腔积液通常是由于细菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老体弱、未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者发生率更高。理论上，任何可引起肺部感染的病原体均可产生胸腔积液，但更多的是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。《内科学》提到：约10%-20%的肺炎球菌性肺炎患者伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。而其他数据表明：住院细菌性肺炎患者中，40%左右可并发类肺炎性胸腔积液。
以上数据一点也不夸张，如果我们回过头来翻看手头上的肺炎患者胸片，会发现很多肺炎患者都有胸水，但大多数都是小量胸水，以至于我们往往忽略了它们的存在。
2如何发现类肺炎型胸腔积液？
对于每一例肺炎患者最初的检查都要注意是否有类肺炎性胸腔积液的存在，最常用的方法是胸片，胸片先有肺实质的浸润影或其他，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。但胸片未必能发现少量胸腔积液，而CT能看得更细。但我们给肺炎患者做CT检查绝不只是为了发现胸水。胸部超声也可确定胸腔积液是否存在，是否包裹性，并可指导胸腔积液的穿刺定位。
对于一个肺炎患者，不管是否并发了胸腔积液，都可能有发热、畏寒、胸痛、咳嗽、咳痰、气促等临床表现，查血常规往往是WBC/N升高，我们不大可能通过临床表现来判断患者有无胸腔积液，所以需要借助以上检查手段。大量胸腔积液者除外，因为体征会相对明显很多，但类肺炎性胸腔积液者绝少见大量胸水，如果发现大量胸水，需要考虑结核、肿瘤等其他原因。
3肺炎患者有无胸水，预后有何不同？
对于一个肺癌患者，如果就诊时发现了胸水，很可能是胸膜转移了，预后很差。如果是肺炎的患者，我们胸片发现胸水，也不是什么好事（虽然这很常见）。有资料显示：肺炎合并胸腔积液患者的死亡率高于单纯肺炎患者，社区获得性肺炎（CAP）合并双侧胸腔积液的患者，其病死率7倍于单纯社区获得性肺炎，如合并单侧胸腔积液，死亡率为单纯CAP患者的3.4倍。但多数肺炎伴胸腔积液患者通过有效抗生素治疗积液可以自行吸收，约10%的患者需要手术干预，这跟我们的临床经验符合：绝大多数的类肺炎性胸腔积液患者都能稳定出院。
4如何评估类肺炎性胸腔积液患者病情？
临床上有两个分类法（Light分类法和ACCP分类法）把类肺炎性胸腔积液患者进行分类，对临床处理具有较大的指导意义。我们简单介绍一下ACCP（美国胸科医师学会）分类法：
5类肺炎性胸腔积液需要穿刺抽液吗？
通过上述ACCP分类可知，基本上所有的类肺炎性胸腔积液患者都要穿刺抽液，除非积液量太小无法穿刺（1类）。
翻看一下我们的《内科学》（第八版）：类肺炎性胸腔积液一般量较小，经有效抗生素治疗后可吸收（言下之意是无需穿刺抽液），积液较多者（具体量未提）应胸腔穿刺抽液，胸水pH7.2应肋间插管引流。这句话相当简短，但基本意思表达清楚了，只是我们如何去把握“量较小、较多”呢？
《协和呼吸病学》说的更加清晰：所有肺炎旁胸腔积液患者，除了积液量相当少以外，均应进行胸腔穿刺，行细菌学检查。之所以强调胸腔穿刺，是因为胸水中的几项指标可用于评价疾病的严重程度和预测病程，尤其是pH（不管是ACCP还是内科学都着重提出了pH这个指标）。
《呼吸病学》也指出：类肺炎性胸腔积液一旦发现应尽早行胸液检查以明确是否需要引流，故一般来说大多数患者不适于仅仅临床观察。尽管仅有10%左右的患者需要引流，但对于这些需要引流的患者尽早引流非常重要。临床观察仅适合于患者在侧卧位胸片、B超或CT扫描时积液厚度10mm者。
以上可说是我们的权威教材，之所以引用这些教材，是为了增加数据的可靠性。既然教材都这么说了，是否我们都这样做了呢？事实上，很多类肺炎性胸腔积液患者，只要积液量不多（但不止“相当少”），我们可能都会无动于衷，继续抗生素治疗，大多情况下患者都能好转出院。但这样的做法是符合程序的吗？你又是如何处理的？欢迎留言一起探讨。
参考文献
内科学.第八版
蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学.第二版
钟南山，刘又宁.呼吸病学.第2版
