哈里森感染精选第26期丨淋病

淋病是一种感染上皮细胞的性传播感染（STI），通常表现为宫颈炎、尿道炎、直肠炎和结膜炎。

第53章

淋病

《哈里森感染病学（中文第1版）》节选

■定义淋病是一种感染上皮细胞的性传播感染（STI），通常表现为宫颈炎、尿道炎、直肠炎和结膜炎。如果不加以治疗，这些部位的感染会导致局部并发症。播散性淋球菌血症不常见，临床表现包括皮疹、腱鞘炎、关节炎和（在罕见情况下）心内膜炎或脑膜炎。■微生物学淋病奈瑟菌是一种革兰阴性、无运动、无芽生孢子的生物体，单个和成对生长（即分别为单球菌和双球菌）。淋球菌是人类的唯一病原体。淋球菌像其他奈瑟菌一样，氧化酶呈阳性。由于它们在选择性培养基上生长并使用葡萄糖，而不是麦芽糖、蔗糖或乳糖，因此与其他奈瑟菌不同。■流行病学美国的淋病发病率已显著下降，但年仍有约例新发病例报告。淋病仍然是世界范围内的一个主要公共卫生问题，是发展中国家发病率的一个重要原因，并更易导致艾滋病的传播。淋病主要影响年轻、非白种人、未婚、受教育程度较低的城市人口。报告的病例数可能是真实病例数的一半，这是由于少报、自我治疗和未经实验室确诊的非针对性治疗造成的偏差。美国报告的新发淋病病例数从20世纪60年代初的25万例上升到年的万例。记录在案的近代淋病发病率在年达到顶峰，美国每10万人口中有人报告新病例。发展中国家的淋病发病率高于发达国家。任一性传播疾病的确切发病率在发展中国家都很难查明，因为监测有限以及诊断标准不同。在非洲的研究已经清楚地表明，非溃疡性性病，如淋病（除溃疡性性病外）是HIV传播的独立危险因素（参见第97章）。淋病从男性传播到女性比从女性传男性更容易。与男性患者有一次无保护性接触，女性的感染率为50％～70％。口咽淋病发生在约20％与感染性伴侣有口交的妇女。无论男女舔阴传播都是罕见的。在任何人群中，都有一些少数人很容易获得新性伴侣。这些“核心小组成员”或“高频发射器”导致人群的性传播感染持续存在。另一个导致人群淋病持续存在的因素是大量无症状或有轻微症状但被忽视的感染者，这些人不像有症状的个体，不会停止性活动，因此继续传播感染。这种情况强调了性接触追踪和经验治疗患者性伴侣的重要性。■发病机制、免疫学和抗菌素耐药性外膜蛋白纤毛·新鲜临床淋病奈瑟菌分离株最初在半透明琼脂上形成明显的毛状（菌毛）菌落。由于纤毛基因的重排，未经选择的传代细胞迅速关闭纤毛的表达。这种变化是淋球菌抗原变异的基础。纤毛对淋病奈瑟菌的遗传能力和转化也至关重要，淋病奈瑟菌可在体内不同淋病谱系间水平转移遗传物质。不透明相关蛋白·另一种在上皮细胞黏附中起重要作用的淋球菌表面蛋白是不透明相关蛋白（Opa，以前称为蛋白Ⅱ）。孔蛋白·孔蛋白（以前被称为蛋白Ⅰ）是淋菌表面最丰富的蛋白质，占细菌体总外膜蛋白的50％以上。不同品系间孔蛋白抗原不同，是淋球菌血清学分型的基础。脂多糖淋菌寡糖（LOS）由脂质A和核心寡糖组成，该核心寡糖缺乏其他革兰阴性细菌中常见的重复O-碳水化合物抗基因侧链（参见第２章）。宿主因素除了与上皮细胞相互作用的淋球菌结构外，宿主因素在介导淋球菌进入非吞噬细胞中起重要作用。淋球菌激活磷脂酰胆碱特异性磷脂酶C和酸性鞘磷脂酶，导致二酰甘油和神经酰胺释放，是淋球菌进入上皮细胞的必要条件。神经酰胺在细胞内的积累导致细胞凋亡，这可能破坏上皮完整性，促进淋球菌进入上皮下组织。淋球菌对抗菌剂的耐药性淋病奈瑟菌具有改变抗原结构和适应微环境变化的特别能力，这就不奇怪，它对许多抗生素产生耐药性。第一个有效的抗淋病药物是磺胺类药物，20世纪30年代开始使用，10年内就失效了。随后，青霉素被用作治疗淋病的首选药物。到年，42％的淋球菌分离株对青霉素产生了低水平的耐药性。后来由于青霉素酶的产生，出现了耐药性。淋球菌通过染色体突变或获得R因子（质粒），对抗生素完全耐药。两种类型的染色体突变已被描述。第一种类型是药物特异性的，是导致高水平耐药的单步突变。第二种类型涉及几个染色体位点的突变，这些突变结合起来决定抗药的水平和模式。染色体基因突变的菌株最早出现在20世纪50年代后期。最近到年，在美国调查的约16％的菌株中，染色体突变导致了对青霉素、四环素或两者的耐药性。含喹诺酮的治疗方案也被推荐用于治疗淋球菌感染，氟喹诺酮类给药7日具有抗衣原体活性。然而，对喹诺酮耐药的淋病奈何菌（QRNG）在这些药物首次用于治疗淋病后不久就出现了。已报道出现对大观霉素的耐药性，这在过去被用作替代药物。由于这种情况通常与其他抗生素的耐药性无关，因此大观霉素可保留用于治疗耐多种药物的淋病菌株。然而，当大观霉素被用于淋病的初级治疗时，由大观霉素耐药菌株引起的暴发在韩国和英国已经有记录。第三代头孢菌素作为单剂量治疗淋病仍然有效，但日本和一些欧洲国家最近分离出对头孢曲松高度耐药的菌株（最低抑制浓度MICs，２μg/ml），引起了







































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