肺炎和肺脓肿
解剖分类
大叶性肺炎（肺泡型）：
病变先累及肺泡→（肺间孔）其他肺泡→部分/整个肺段或肺叶（病变部位拍片发白）
通常不累及支气管，主要主要致病菌是肺炎链球菌（也能引起小叶型肺炎）
小叶型肺炎（支气管）：细支气管（中心）→肺泡
间质性肺炎（肺间质）：
病毒性肺炎，支原体肺炎
病变特点：呼吸道症状较轻，痰少
病因分类
细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌/绿脓杆菌
病毒性肺炎：冠状病毒、呼吸道合胞病毒
非典型病原体所致的肺炎
军团菌，支原体，衣原体
≠非典-SARS-冠状病毒
没有细胞壁，部分药物治疗无效
“非典肺炎无胞壁，酰胺无效用大环”β-内酰胺针对细胞壁无效，首选大环内酯类抗生素
抗生素大总结
考察章节：肺炎肺脓肿，泌尿系统-尿路感染，消化系统-自发性腹膜炎，外科-感染
β-内酰胺类抗生素：细胞壁
青霉素类
**青霉素半合成物（**西林，阿莫西林）
头孢菌素（“先锋”）1代→4代，临床应用最广泛
大环内酯类：抑制蛋白质合成，非典型首选
红霉素
阿奇霉素：针对非典型，儿科
罗红霉素
氨基糖苷类：临床副作用，如耳毒性、肾毒性
庆大霉素
链霉素：结核多用
阿米卡星/丁胺卡那霉素
喹诺酮类（**沙星，氧氟沙星）
用于下三道，生殖道、泌尿道（泌尿感染首选3代4代头孢和喹诺酮）、消化道
禁忌：18岁以下，影响骨骼发育
甲硝唑：用于合并厌氧菌的感染
患病环境分类
CAP社区获得性（≤48h）医院外
肺炎链球菌：最常见，50%
非典型病原体，流感嗜血杆菌，呼吸道病毒
“社区大妈非主流，戴上破链逛BD病毒”
HAP医院获得性（≥48h）
按细菌类型
革兰阴性杆菌：最常见，包括大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌
革兰阳性球菌：金葡
革兰阴性球菌（球菌只有两个阴性：淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌-流行性脑脊髓膜炎）
无感染高危因素：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯杆菌
有感染高危因素（有创呼吸机）：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、肠杆菌属，肺炎克雷伯杆菌
医院阿姨戴铂金共同高危，无感染因素情常肠留流恋链，有情却常肠单
2、常考肺炎肺炎链球菌（考3次）
好发人群：青壮年30-40y，大叶性肺炎，CAP社区最常见
致病力：荚膜（不产生毒素，不引起空洞、组织坏死）
幽门螺杆菌HP致病力：鞭毛
金葡：常引起组织坏死、空洞
临床表现：青壮年+受凉/淋雨后+寒战、高热+铁锈色痰+（特征性）口角、鼻周的单纯疱疹
寒战：战栗产热，体温调节中枢在致热原-前列腺的作用下，体温调定点上移
铁锈色痰：红细胞渗出→巨噬细胞补获→把血红蛋白转化为含铁血黄素
“口角”麻木、四肢抽搐：低血钙
胸片
肺叶、肺段有肺实变影（红细胞、白细胞渗出所致）
支气管充气征（胸片上，白色的实变影中，支气管段黑色）
听诊：支气管呼吸音（实变段）
治疗：首选青霉素
肺炎克雷伯杆菌（书上无，考纲有）
诊断：老年人（老伯）+寒战、高热+砖红色胶冻样痰液
胸片：蜂窝状脓肿+叶间隙下坠
治疗：首选氨基糖苷类抗生素
有3处氨基糖苷类
“白糖”：伯-糖
非典型病原体所致肺炎（支原体和军团菌）
支原体
青少年（16岁）
低热（37.7~38℃）
咳嗽：阵发性剧烈干咳、痰少，伴咽痛、头痛
军团菌
青壮年/中老年（＞30岁）
高热（＞39℃）
咳嗽
诊断（共同）旅游史，胸片-斑片状阴影
治疗“支援红军”首选大环内酯类抗生素：阿奇霉素、红霉素
金黄色葡萄球菌：G+球菌
诊断：婴幼儿/老年人（有糖尿病）+寒战、高热+痰/脓痰中带血（考过2次）+
痰中带血：肺炎只有金葡，其他包括肺结核、二尖瓣狭窄、支气管扩张、肺癌
胸片：圆形的透亮影，液/气囊腔（空洞、液平）
特点：早期形成多个空洞，转移性脓肿→“易变”
治疗：耐青霉素酶的半合成青霉素/头孢菌素
肺脓肿↓
3、肺脓肿吸入性肺脓肿：最常见，从口、咽、鼻、厌氧菌吸入肺，误吸
血源性肺脓肿：皮肤、疖、痈、金葡通过血液入肺
继发性肺脓肿：肝脓肿穿破膈肌入肺
1吸入性肺脓肿好发人群：……→“意识不清”→全身免疫力↓气道防御能力↓→厌氧菌被误吸入肺
酗酒、饮酒、醉酒：口腔、鼻咽的细菌经过呼吸道进入肺
脑血管意外：中风病人的吞咽反射有障碍
好发部位：只要有“吸入”都是右肺好发，因为右肺主支气管较陡直，左主支气管下方有心脏90°
仰卧位：“后背”右上叶的后段、下叶的背段
右侧卧位：右上叶前段/后段
坐位：下叶后基底段
临床：寒战、高热+咳嗽、咳大量脓臭痰（最常见：厌氧菌特有，分3层）语音震颤增强、支气管呼吸音，慢性病人可出现杵状指
治疗：首选青霉素（经济）
停药：疗程6~8周，或胸片显示脓腔和炎症消失
2血源性肺脓肿皮肤、疖、痈、骨髓炎（金葡菌）→入血→肺
临床表现：寒战、高热+咳嗽咳痰+转移性脓肿（多发、易变）
胸片（同金葡）：圆形的透亮影，液/气囊腔（空洞、液平）
治疗（同金葡）：耐青霉素酶的半合成青霉素/头孢菌素
抗生素使用青霉素：肺炎链球菌，吸入性肺脓肿
大环内酯类（阿奇霉素、红霉素）：支原体肺炎，军团菌肺炎
氨基糖苷类：肺炎克雷伯杆菌，铜绿假单胞杆菌
耐青霉素酶的半合成青霉素/头孢菌素：金黄色葡萄球菌肺炎，血源性肺脓肿
“支原体援红红霉素军团菌弄脓白伯糖苷”
小瑶哥再接再厉！
