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急性链球菌感染后肾小球肾炎
急性链球菌感染后肾小球肾炎
急性链球菌感染后肾小球肾炎（acutepoststreptococcalglomerulonephritis，APSGN）与A族β溶血性链球菌（GAS）感染有关，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿和补体C3降低为特点的急性感染后肾炎，可发生于各年龄组，但主要见于儿童及青少年。本病多数呈散发偶有流行，居我国小儿泌尿系统疾病的首位，预后良好，但发病机制仍未明确。近年国内外流行病学资料均呈现下降趋势。
一、病因和发病机理
本病由GAS致肾炎菌株引起，以表面抗原M蛋白12、49型最为常见。其致病机制目前仍不清楚，通常认为，GAS前驱感染后通过免疫机制引起肾小球损害。其几种可能的发病机制：①宿主抗体与已植入肾小球的抗原发生反应；②链球菌的产物同肾小球局部的抗原反应；③部分患者肾小球基底膜存在与链球菌的交叉抗原；④链球菌抗原与宿主抗体反应形成可溶性复合物，不能被肾小球清除，沿基底膜沉积于内皮下，激发补体系统炎性反应，造成基底膜的破坏，出现一系列临床表现。目前，第4种机制为大多数人所接受。但的哪些成份作为抗原参与发病尚无定论，可能的抗原有：M蛋白、内链球菌素、链球菌致热外毒素SPE-B、肾炎菌株协同蛋白NSAP、肾炎纤维蛋白溶酶连接蛋白NPBP和肾炎相关纤维蛋白溶酶受体NAPlr等。患过的人对M蛋白的免疫具有型特异性、永久性和保护性，所以很少再次发病。
有学者提出APSGN存在宿主易感性的问题，在某些特殊人群中，如特定生活环境、性别、年龄，出现更高的患病率提示宿主易感性的存在。本病往住发生在人口密集、卫生条件差、营养不良、贫血和寄生虫常见的地区；儿童和青少年易发病，男女比例接管2:1；最近研究发现人白细胞抗原（HLA）与本病存在相关性；此外还有内皮一氧化氮合酶基因内含子4多态性串联重复数目也与本病易感性相关。
二、病理
肾脏的病理变化随病程及病变的轻重而有所不同，轻者仅见肾小球毛细血管充血，内皮细胞和系膜细胞轻度增殖，肾小球基底膜上免疫复合物沉积不显著。典型病例在光学显微镜下可见弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞增殖、肿胀，使毛细血管管腔发生程度不等的阻塞。系膜细胞也增殖肿胀，伴中性粒细胞、单核细胞浸润，纤维蛋白沉积。电镜下则可见肾小球基底膜上皮侧有呈“驼峰”样的高密度沉积物，内侧也有不规则沉积物，基底膜密度有时不匀，部分可变薄、断裂。上皮细胞的足突有融合现象。免疫荧光检查可见C3及IgG在“驼峰”中存在，并沿毛细血管呈颗粒样沉积。上述变化一般在7～10d左右最明显。大部分患者病变在短期内可完全消失；少数患者肾小球毛细血管蒂部间质细胞增殖及沉积物消失需历时数月或更长，甚至继续发展，转入慢性期。严重病例入球小动脉及肾小球毛细血管可发生纤维素样坏死及血栓形成，或上皮细胞和巨噬细胞显著增殖，转变为新月体性肾炎，导致肾功能衰竭。
三、临床表现
APSGN发病前常有GAS感染史，上呼吸道感染后潜伏期多为1～3周；皮肤感染潜伏期多为2～4周。病情轻重不一，轻者仅尿常规略有异常，称为“亚临床型急性肾小球肾炎”。重者少尿甚至无尿、或发生急性肾功能衰竭。
典型临床表现以水肿、血尿和高血压最为多见，也有以头痛、呕吐、抽搐、气促和心悸为首发症状者。水肿轻重不等，轻者仅在清晨起床时眼睑水肿，严重时可有浆膜腔渗液；水肿持续约1～2周即开始消退，偶有历时较长，可达3～4周，亦有患儿首先出现呼吸窘迫和肺水肿症状。
血尿大多呈茶色或咖啡色，也有仅表现为镜下血尿者。
高血压见于70～90%患者，一般为轻中度，且常有波动；少数较严重，可发展为高血压脑病。高血压与水肿持续时间不完全一致。
蛋白尿常为轻中度，一般病后2～3周尿蛋白转为少量或微量，2～3个月多消失；持续性蛋白尿是转为慢性趋向的表现。
部分伴有恶心、呕吐、厌食、头痛及疲乏，也可出现腰酸、腰痛、尿频、尿急等症状。少数患儿在病程的高峰期（2～3周）可能发生心力衰竭、高血压脑病和急性肾功能衰竭等并发症。APSGN可致中枢神经系统血管炎可以引发脑病，包括可逆性后部白质脑病综合征，MRI表现为顶枕区T2超高信号，患儿可出现视力下降。
四、实验室检查
1.尿液检查：早期有多量红细胞，白细胞常有少许增加。出现的管型以透明管型及颗粒管型最多见，红细胞管型示病情活动。尿蛋白定性多为+～++，纤维蛋白降解产物（FDP）和C3含量常增高。
2.血液检查：外周血红细胞计数轻度降低，可能与水滞留后血液稀释有关。白细胞在发病初期可增多，中性粒细胞百分比也可增高，红细胞沉降率增快。
3.肾功能及血生化：大多数患者肾小球滤过率下降，内生肌酐清除率及菊粉清除率均降低，血尿素氮浓度正常，少数可偏高，肌酐一般正常。血浆总蛋白量及胆固醇测定多正常，电泳可发现白蛋白含量略低，部分患者胆固醇增高。
4.病原学检测：感染的诊断需要有细菌学证据，但因部分病人前驱症状与肾炎发病的间隔时间较长，加以近年来广泛早期使用抗生素，因此细菌培养阳性率不高。但感染后体内可产生多种抗体，故可通过检测多种抗体作为诊断的的血清学依据。
国内临床常采用抗链球菌溶血素“O”（ASO）作为检测链球菌感染的血清学指标，但阳性检测率只有40%，目前较多研究指出联合检测ASO与抗DNA酶B、抗透明质酸酶和抗链球菌激酶可提高链球菌血清学检测的阳性率。ASO在GAS感染后2周左右即出现，以后逐渐升高，至4～6周达到高峰，8～10周逐渐恢复正常。抗酶在体内反应虽稍后于ASO，高峰期在4～6周，但抗体高滴度状态持续3～6个月以上，显著长于ASO。同时，被检血清如存在溶血、高风湿因子、高脂蛋白、皮肤脂质、被细菌污染时，均可发生非特异性ASO增高。而抗DNA酶B微量法灵敏度和特异性较高，稳定性和重复性较好，不受血脂、标本污染等因素的影响，不存在假阳性问题，因此ASO联合抗DNA酶B检测可提高GAS的检出率，两者有重要的互补作用。由于ASO和抗DNA酶B不同的抗体动力学，对于GAS感染如急性咽炎、急性扁桃体炎等，正处于高滴度状态，故应首选ASO；对于慢性感染及感染后引起的自身免疫性疾病，此时ASO滴度已下降甚至正常，而抗DNA酶B却维持在高滴度状态，故应选择抗DNA酶B。
5.补体：血清总补体浓度（CH50）及C3明显降低，6～8周以后随病情好转而恢复。
6.其他：可有一过性冷球蛋白血症，循环免疫复合物阳性。抗核抗体以及内皮细胞抗体可呈弱阳性。C反应蛋白和类风湿因子多正常或阴性。
五、诊断与鉴别诊断
APSGN的诊断至少以下列项中的项为依据：①在咽部或皮肤病变部位检出可致肾炎的β溶血性链球菌；②对链球菌胞外酶的免疫反应：ASO、抗链球菌激酶、抗DNA酶B和抗透明质酸酶，有一项或多项呈阳性；③血清C3浓度短暂下降，肾炎症状出现后8周内恢复正常。典型病例诊断多无困难，症状不明显者须详细检查，必要时作肾活检协助诊断。
诊断本病时应除外其他病原感染后肾小球肾炎，包括病毒（如水痘病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、巨细胞包涵体病毒和EB病毒等）感染、其他细菌（金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、伤寒、脑膜炎球菌等）感染、肺炎支原体、真菌和寄生虫感染。还应除外IgA肾病、急进性肾小球肾炎、膜增殖性肾小球肾炎和继发性肾小球疾病等。
六、治疗
多可自愈。治疗原则以支持对症为主，针对疾病高峰期出现的合并症予以
处理。
1.休息：肉眼血尿、水肿及高血压症状显著者应完全卧床休息，一般以2～3周为宜。周后，若稍活动即引起症状及尿常规异常加重，则仍以卧床为宜。
2.饮食：饮食控制在发病初期甚为重要，原则上给予低盐饮食并限制水的摄入；少尿有氮质血症者应按急性肾功能衰竭处理，蛋白质限量为0.5g/kg·d，液量以ml/m2·d加前一日丢失量为宜。可摄入高糖饮食以满足热卡需要。
3.控制感染：应积极治疗尚留存的前驱感染。前驱感染病灶有时隐蔽，不易发现，故当血常规及体内炎性指标提示有急性感染时，也主张用青霉素（或林可霉素、红霉素）等常规治疗。应避免应用对肾脏有损害的抗生素。
4.利尿：轻者适当限液量及休息即可，水肿明显、经控制入量仍少尿者需用利尿剂，可选用噻嗪类利尿剂双氢克脲噻1～2mg/kg·d分次口服，无效者可用速尿1～2mg/kg·d，每日1～2次静注。
5.降压：中重度高血压经休息和限盐利尿无效者需应用降压药。目前主张用血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利、依那普利和苯那普利。卡托普利0.5～3mg/kg·d，间隔6～8h分次服用，用药期间监测外周血白细胞、血钾以及肾功能。
血压急剧升高可舌下含服硝苯地平0.25～0.5mg/kg·d，6～8h分次服用。还可以给予利血平0.07mg/kg·次，最大量不超过1mg肌肉注射，每日1～2次。对于有发生高血压脑病可能者，应用酚妥拉明或硝普钠持续静脉点滴，迅速降低血压。若发生高血压脑病，除迅速降压外，抽搐者用安定静脉注射，同时应注意神志及呼吸。
6.其他：并发急性心力衰竭者给予抗心衰治疗；并发急性肾衰竭的患儿，内科保守治疗无效者可以考虑透析替代治疗；若尿中蛋白质及显微镜下血尿消除较慢或有持续倾向时，应寻找体内有无扁桃体炎等感染病灶，并设法去除。扁桃体切除术一般在肾小球肾炎比较稳定，感染已经控制个月以后进行。
七、预后和预防
儿童近期和远期预后多数良好，临床症状多在发病后几周内自行消失，尿检查异常数月后逐渐消失，少数病人的尿液异常需几年后才能恢复正常。极少数可发展为新月体性肾小球肾炎伴恶性进行性发展，或死于肾功能衰竭。长期而持续的大量蛋白尿和或异常提示预后不良。有作者报道儿童中散发的长期预后较差，有些儿童在急性症状消失后，缓慢发展为膜增殖性肾小球肾炎或进行性肾小球硬化，降低和持续高血压。
本病的预防应增强儿童体质，改善身体防御机能，保持良好的环境卫生，从而减少咽峡炎、扁桃体炎、脓皮病等疾病的发生。如发生上述疾病时应积极治疗，并注意清除慢性感染灶如反复发生的扁桃体炎、鼻窦炎等。集体生活的儿童在流行链球菌感染时，可适当使用抗生素预防，以减少的发病。
