509流行性感冒诊断与治疗指南20

一、病原学

流感病毒属于正黏病毒科病毒。分为甲、乙、丙三型。流感病毒在pH值＜5或＞9，病毒感染性很快被破坏。流感病毒是包膜病毒，对于所有能影响膜的试剂均敏感，包括离子和非离子清洁剂、氯化剂和有机溶剂。

二、流行病学

流感的流行病学特点为突然暴发，迅速扩散，从而造成不同程度的流行。流感具有一定的季节性（我国北方地区流行高峰一般在冬季，而南方地区的流行高峰多在夏季和冬季），一般流行3～4周后会自然停止，发病率高但病死率低。

三、发病机制和病理表现

四、临床表现和实验室检查

流感的潜伏期一般为1～7天，多数为2～4天。

（一）临床表现

一）流感症状及体征。

1.单纯型流感。最常见。突然起病，高热，体温可达39～40℃，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛及干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼外眦部球结膜轻度充血。如无并发症，多呈自限性过程，多于发病3～4天后体温逐渐恢复，全身症状好转，但咳嗽及体力的恢复常需1～2周。轻症者如普通感冒，症状轻，2～3天可恢复。

2.中毒型流感。极少见。表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血（DIC）等，病死率高。

3.胃肠型流感。除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2～3天即可恢复。

二）特殊人群的临床表现。

1.儿童：在流感流行季节，超过40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感，主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞、咽痛及头痛，少部分出现肌痛、呕吐及腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型，可出现高热惊厥。新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。

2.老年人：指65岁以上流感患者。因老年人常常存有呼吸系统及心血管系统的原发病，因此老年人感染流感病毒后病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人，其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭及急性心肌梗死，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。

3.妊娠妇女：中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，可迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可加重原有基础疾病，病情严重者可以导致死亡。发病2天内未行抗病毒治疗者病死率明显增加。

4.免疫功能缺陷人群：免疫功能缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者及长期使用免疫抑制剂者，感染流感病毒后发生重症流感的危险性明显增加，由于易出现流感病毒性肺炎，发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及紫绀，病死率高。

三）重症病例的临床表现。

1.流感病毒性肺炎：

季节性甲型流感（H1N1、H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，年甲型H1N1流感还可在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎，部分患者发生难治性低氧血症。人感染高致病性禽流感病毒引起的肺炎常可发展成急性肺损伤（ALI）或ARDS，病死率高。

2.肺外表现：

⑴心脏损害：心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶水平升高、心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复，重症病例可出现心力衰竭。

⑵神经系统损伤：包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱及急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（吉兰-巴雷综合征，Guillain-Barresyndrome）。

⑶肌炎和横纹肌溶解综合征:在流感中罕见。主要症状有肌无力、肾功能衰竭，肌酸激酶水平升高。危重症患者可发展为多器官功能衰竭（MODF）和DIC等，甚至死亡。

四）并发症。

1.继发细菌性肺炎：发生率为5～15%。流感起病后2～4天病情进一步加重，或在流感恢复期病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、咳脓性痰及呼吸困难，肺部可闻及湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或流感嗜血杆菌等为主。

2.其他病原菌感染所致肺炎：包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌及真菌（曲霉菌）等，对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时，应考虑到真菌感染的可能。

3.其它病毒性肺炎：常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒及副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者中发生率高，并可使病情加重，临床上难以和流感病毒引起的肺炎鉴别，相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。

4.急性脑病合并内脏脂肪变性综合征（Reye综合征）：偶见于14岁以下的儿童，尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。

（二）影像学表现

多数患者不累及肺脏。发生肺炎者影像学检查可见斑片状、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫性渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。

（三）实验室检查

一）一般实验室检查。

1.外周血常规：白细胞总数一般不高或降低。

2.血液生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天冬氨酸转移酶、丙氨酸转移酶、乳酸脱氢酶及肌酐等升高。

二）病原学相关检查。

主要包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒的抗原和核酸检测可以用于病例的早期诊断；抗体检测可以用于回顾性调查，但对病例的早期诊断意义不大。

五、诊断

（一）需要考虑流感的临床情况

一）在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是否为流感：

1.发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状。

2.发热伴原有慢性肺部疾病急性加重。

3.婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征。

4.老年人（年龄≥65岁）新发生呼吸道症状，或出现原有呼吸道症状加重，伴或未伴发热。

5.重病患者出现发热或低体温。

二）在任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史，如患者发病前7天内曾到过有流感暴发的单位或社区；与流感可疑病例共同生活或有密切接触，从有流感流行的国家或地区旅行归来等。

（二）需要安排病原学检查的病例

若有条件，对出现以上情况的病例，可安排病原学检查以确诊。

对于确诊与否会对临床处理产生影响的病例，宜积极安排病原学检查：⑴需决定是否应及时启动抗病毒治疗的高危病例；⑵是否确诊对安排其他诊断检查有影响的病例；⑶需决策是否应用抗生素治疗的病例；⑷等待诊断结果实施相应感染控制措施的病例；⑸进行流行病学采样调查的病例等。

（三）确诊标准

具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性的患者，可以确诊为流感：

⑴流感病毒核酸检测阳性（可采用实时RT-PCR和RT-PCR方法）；

⑵流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合判断；

⑶流感病毒分离培养阳性；

⑷急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

（四）重症流感判断标准

流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例。

⑴神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。

⑵呼吸困难和/或呼吸频率加快：成人及5岁以上儿童＞30次/min；1岁～5岁＞40次/min；2～12月龄＞50次/min；新生儿～2月龄＞60次/min；

⑶严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；

⑷少尿：成人尿量＜ml/24hr；小儿尿量＜0.8ml/kg/h，或每日尿量婴幼儿＜ml/m2，学龄前儿＜ml/m2，学龄儿＜ml/m2，14岁以上儿童＜17ml/h；或出现急性肾功能衰竭；

⑸血压＜90/60mmHg；

⑹动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg或氧合指数（PaO2/FiO2）＜mmHg；

⑺X线胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大≥50%；

⑻肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速升高；

⑼原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。

六、鉴别诊断

（一）普通感冒

流感的临床症状无特殊性，易与普通感冒相混淆。通常，流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据。表1列出两者的鉴别要点。

（二）其他类型上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。

（三）下呼吸道感染

流感有咳嗽症状或合并气管支气管炎时需与急性气管支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。

（四）其他非感染性疾病

流感还应与伴有发热，特别是伴有肺部阴影的非感染性疾病相鉴别，如结缔组织病、肺栓塞、肺部肿瘤等。

七、治疗

（一）基本原则

一）根据病情严重程度评估确定治疗场所：

1.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：

⑴妊娠中晚期妇女；

⑵基础疾病明显加重，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全及肝硬化等；

⑶符合重症流感诊断标准；

⑷伴有器官功能障碍。

2.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是老年和儿童患者。

二）在发病36小时或48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗：虽然有资料表明发病48小时后使用神经氨酸酶抑制剂亦有效，但是大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定。

三）避免盲目或不恰当使用抗菌药物：仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。从年西班牙流感直至年甲型H1N1流感的研究都表明，流感继发细菌性肺炎最常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等，类似社区获得性肺炎者可选择阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、二代或三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）或喹诺酮类。如果所在地区甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）分离率高，特别是存在社区相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）时，应当使用糖肽类或利奈唑胺类药物；倘若病情不重，根据药敏亦可以选择价格低廉的磺胺甲噁唑/甲氧苄啶或克林霉素。在年发生甲型H1N1流感时，原发性病毒性肺炎较继发细菌性肺炎更常见，应注意二者的鉴别。一般地说，中、后期（≥5d）出现的肺炎，影像学上呈现叶、段分布的局限性或融合性肺部浸润或实变影（而非弥漫性间质性病变），临床上持续发热、咳黄脓痰，提示细菌性肺炎，需要使用抗生素，药物选择原则如前述。重症流感住院期间（包括应用机械通气期间）发生肺炎，医院获得性肺炎（含呼吸机相关肺炎）恰当、合理地选用抗生素。

四）合理使用对症治疗药物：与普通感冒不同，目前已有特异性抗流感病毒药物。流感患者只要早期应用抗病毒药物，大多不再需要对症治疗（解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏及止咳等药物）。如果使用，应提高针对性，不一定都用复方制剂。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林的药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症即Reye综合征相关，偶可致死。

（二）抗流感病毒药物治疗

一）应用指征

1.推荐使用：

⑴凡实验室病原学确认或高度怀疑流感且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度如何，均应在发病48小时内给予治疗；

⑵实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态如何，如果发病48小时后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。

2.考虑使用：

⑴临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病＞48小时病情没有改善和48小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者；

⑵临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病＜48小时就诊的患者且希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危并发症患者有密切接触史的门诊患者可考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续＞48小时的患者也可以从抗病毒治疗获益，但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价。

二）药物

1.神经氨酸酶抑制剂：作用机制是阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，减少病毒在体内的复制,对甲、乙型流感均具活性。在我国上市的有奥司他韦和扎那米韦。大量临床研究显示，神经氨酸酶抑制剂能有效缓解流感患者的症状，缩短病程和住院时间，减少并发症，节省医疗费用，并有可能降低某些人群的病死率，特别是在发病48小时内早期使用。奥司他韦为口服剂型，批准用于＞1岁儿童和成人，＜1岁儿童其安全性和有效性缺少足够资料；不良反应包括胃肠道症状、咳嗽和支气管炎、头晕、疲劳以及神经系统症状(头痛、失眠、眩晕)，曾有抽搐和神经精神障碍的报道，主要见于儿童和青少年，但不能确定与药物的因果关系。此外，偶有皮疹、过敏反应和肝胆系统异常。扎那米韦为粉雾吸入剂型，用于＞5岁（英国）或7岁（美国）儿童和成人，对照研究证明它与奥司他韦疗效没有差别。偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有哮喘等基础疾病的患者要慎重，其他不良反应较少。

2.M2离子通道阻滞剂：阻断流感病毒M2蛋白的离子通道，从而抑制病毒复制,但仅对甲型流感病毒有抑制作用。包括金刚烷胺和金刚乙胺,神经系统不良反应有神经质、焦虑、注意力不集中和轻度头痛等，多见于金刚烷胺；胃肠道反应有恶心、呕吐，大多比较轻微，停药后可迅速消失。

3.儿童用药剂量与成人不同，疗程相同。在紧急情况下，对于大于3个月婴儿可以使用奥司他韦。即使时间超过48小时，也应进行抗病毒治疗。

三）关于耐药、临床用药选择和用法。

抗流感病毒药物治疗是流感治疗最基本和最重要的环节。但流感病毒很容易产生耐药毒株，备受







































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