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存在临床治疗失败风险CAP患者的管理策略
引言
社区获得性肺炎（CAP）是全球范围内最常见的感染性疾病之一，具有高发病率和死亡率，严重威胁人类生命健康。在发达国家，CAP患者死亡人数占所有感染性死亡人数48％，CAP是感染性死亡的最主要病因。CAP可发病于任何年龄，但其流行病学在过去几十年里发生明显变化，CAP患者的发病年龄已越来越高。预计在未来几年里，CAP在发达国家中发病率将会随人口老龄化的加剧而有所上升。
CAP患者的高住院率、较长的住院时间及长时间不活动等，给人们带来了巨大社会经济负担。CAP患者常常合并其他疾病，进一步增加患者的住院及死亡风险。近年来，随着疾病严重程度评分的开发、抗生素治疗的进步以及诊疗指南对CAP相关标准的确立，CAP患者的住院率有所下降。
识别初始治疗失败相关风险因素，对于CAP的治疗具有重要意义。不恰当的经验性抗生素治疗，是CAP患者治疗失败和死亡的独立风险因素。本文将介绍影响CAP患者初始治疗的风险因素及相关应对措施。
初始治疗失败风险因素
—病原学风险因素
明确CAP患者的致病原，有助于指导医生选择最适当的抗生素治疗。常见的CAP病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属细菌等。其中，肺炎链球菌是主要病原体，流感嗜血杆菌位列第二。
军团菌是CAP常见的非典型病原体，可以引发临床重症感染。由于研究人群的差异及所用微生物检测技术的不同，在不同文献报告中军团菌的检出率有很大差别，范围在0–25％之间，平均检出率约4％。门诊和住院军团菌肺炎患者在临床特征及预后方面有着明显的不同：门诊军团菌肺炎患者趋于年轻化、合并症较少、病情较轻、多无致命性；住院军团菌肺炎的初始抗生素治疗失败率较高。因此，在为CAP患者确定初始抗生素治疗之前，有必要先进行相关尿抗原检测，以确定其有无军团菌感染。
在中国和日本，肺炎支原体和肺炎衣原体是重要的CAP非典型病原体。在欧美地区，每3至5年会爆发一次非典型病原体肺炎。肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药现象，是抗生素初始治疗失败的风险因素之一，由于β——内酰胺类抗生素不能覆盖非典型病原体，可选用广谱的氟喹诺酮类抗生素进行初始治疗。
据报告，肠杆菌属细菌感染所致CAP的发病率一般在10％以下，然而死亡率却很高（20——22％）。此类CAP患者的高死亡率，可能与革兰阴性杆菌（GNB）感染多发于老年人，且患者常常患有合并症相关，合并心、脑血管疾病、年龄大于65岁、居住在疗养院等均是患者发生肠杆菌属细菌感染的独立风险因素。
—严重程度评估
严重程度评估是CAP治疗过程中的关键步骤，对初始治疗方案的确定及患者的预后都会产生重要影响。医生通常借助评分工具对患者的严重程度进行评估，应用最广泛的是CURB——65评分和肺炎严重程度指数（PSI）评分。此类评分工具可以帮助医生为患者选择治疗场所并预测CAP患者的远期疗效和死亡率。PSI评分包括20个参数：3个人口统计学参数、5个合并症参数、5个体格检查参数、7个实验室及影像学参数。CURB——65评分包括5个参数：尿素、意识、呼吸频率、血压和年龄；CRB——65去除了CURB——65的尿素参数，仅包含意识、呼吸频率、血压和年龄四个参数。
许多研究报告显示，在CAP患者死亡率及远期疗效预测方面，CURB——65评分及其改良后的CRB——65评分与PSI指数评分具有相似的准确性。由于CRB——65评分不需要实验室参数、使用简便，在一般的临床实践中，可优先选用CRB——65评分作为评估CAP患者严重程度的工具。
欧洲呼吸学会（ERS）及美国传染病学会／美国胸科协会（IDSA／ATS）指南中指出，CAP患者是否需要住院治疗需在医生主观评估后，经过至少一个严重程度评估工具的验证方可决策。通常情况下，CURB——65评分大于2分，或PSI评分在Ⅳ级以上的患者都需要住院治疗。
—年龄
CAP主要发病于老年人，尤其在70岁以上的老年人中发病率急剧上升。老年CAP患者需要住院的可能性更大，死亡风险更高。据分析，CAP患者的死亡率随年龄的增长而急剧增加。现已证实，年龄是CAP患者死亡的独立风险因素，即使是在考虑到患者的合并症和疾病严重程度之后，也仍然如此。
与年轻CAP患者相比，65岁以上的老年CAP患者具有明显不同的临床特征，常常表现为更严重的病情和较少的典型症状（如发热和胸痛）。PSI评分和CURB——65评分都将年龄作为一个重要的影响因子，应用于CAP患者的严重程度评估当中。目前，老年人具有更高CAP发病率和死亡率的原因仍不完全清楚，可能与老年人常伴有更多不同程度的合并症有所关联，此外，因器官老化所致的免疫系统和肺生理改变，也可能具有一定影响。
—合并症
合并症多发于老年CAP患者中，并对患者的治疗和预后产生严重影响。研究显示，伴有恶性肿瘤、肺部疾病（除COPD）和老年痴呆等合并症的CAP患者死亡率最高。心脏病、脑血管疾病以及慢性肝病等是CAP患者30天死亡率增加的高风险因素，COPD、免疫抑制、吸烟、糖尿病以及CAP住院治疗史等也是CAP患者病情恶化的相关风险因素。
急性心肌梗死（AMI）在住院CAP患者中很常见，重症CAP患者中AMI发病率高达15％。AMI与CAP患者的临床治疗失败密切相关，是导致CAP患者呼吸功能恶化的第二常见病因学因素，仅次于重症脓毒症。心力衰竭、心律失常等也会增加CAP患者短期死亡率，而与这类合并症相关的风险因素包括患者的年龄、疗养院居住、既往心血管疾病及重症肺炎等。
免疫功能受损的患者，如人类免疫缺陷病毒感染患者、孕妇、恶性肿瘤患者及器官移植后免疫抑制的患者等，发生CAP病情恶化及死亡的风险较高。此外，免疫功能受损的CAP患者更容易出现如呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液等并发症，同时，也更容易感染非典型病原体。
—环境因素
有研究显示，居住在疗养院的老年CAP患者的死亡率是居住在社区的老年CAP患者死亡率的4倍。疗养院获得性肺炎（NHAP）是医疗保健相关性肺炎（HCAP）中最大的一个亚组。预计在未来的几年里，随着居住在疗养院的老年人越来越多，这一亚组人群的比例也可能会随之增加。NHAP的高死亡率，可能与这类患者具有更高的年龄、更多合并症及更严重的功能障碍相关。
宿主的自身状况如年龄、合并症、功能状态等会直接影响治疗方案的选择及治疗效果。如果忽略了对上述风险因素的评价，势必会影响临床治疗效果，甚至造成治疗失败。
如何应对存在初始治疗失败风险的CAP患者
初始经验性治疗失败，是CAP患者死亡的独立风险因素。CAP患者死亡率在住院前5天，尤其是第1天内最高，在严重程度分级的各类患者中均是如此。由于CAP的病因往往是未知的，推荐的CAP抗生素治疗通常是经验性的，因此即使是严重程度较低的CAP患者，也应尽早给予最及时最有效的治疗。
在为CAP患者选择初始抗生素治疗方案时，需全面考虑可能导致治疗失败的风险因素，包括患者的年龄、疾病严重程度、居住状况、合并症、患者的功能状态以及当地致病菌的耐药模式等。肺炎链球菌对β——内酰胺类抗生素和大环内酯类抗生素耐药率的日益增加，使得CAP和其他呼吸道感染性疾病的治疗变得更加复杂。值得治白殿风哪家医院好北京白癫风医院在那
