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感染后咳嗽的诊断和治疗
当感冒本身的急性期症状（比如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等）消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上则称为感冒后咳嗽。除了常规呼吸道病毒以外，肺炎支原体、衣原体等也可导致此类咳嗽，而这些感染算不上感冒，所以现在统称为感染后咳嗽（PIC）。
发病机制PIC的发病机制尚未完全清楚，目前认为是多种因素综合作用的结果。通常认为，呼吸道病原体感染导致的呼吸道上皮的完整性受到广泛的破坏，上气道和／或下气道广泛的气道炎症，或存在短暂的气道高反应性等是感染后咳嗽的重要发病机制。从而使气道对外界多种刺激如冷空气、烟雾、异常气味及病原体包括病毒和细菌的再度感染等产生了过度反应。
PIC的发生是由感染导致的继发气道改变引起，而与感染本身无直接关系。
临床表现PIC是呼吸道感染急性期症状消失后咳嗽迁延不愈的一种病症。咳嗽可在急性期或其他急性期症状消退后出现，为阵发性或持续性，吸入冷空气、油烟或晨起晚睡时加剧。多为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。咳嗽剧烈时可伴恶心和呕吐，影响患者休息和睡眠，甚至引起胸腹肌疼痛、肋骨骨折和咳嗽晕厥。女性患者可因咳嗽导致尿失禁。体检肺部无啰音。血象和X线胸片检查无异常，肺通气功能正常，诱导痰细胞学检查可正常。大多持续3～8周，抗生素治疗无效，但呈自限性，能自行缓解，约占亚急性咳嗽的48%，是最常见的亚急性咳嗽病因。少部分患者症状可迁延至2月以上，成为慢性咳嗽的病因之一。引起PIC的呼吸道感染病原体70%～80%为病毒，20%～30%为细菌和其他病原体。病毒包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和腺病毒等，而细菌以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等常见。少部分为百日咳杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体引起。诊断依据感染后咳嗽的诊断是排除性临床诊断，具体为：
1、发病初期有明确呼吸道感染史，比如流清鼻涕、打喷嚏、流泪、咽痛、发热等感冒症状。
2、感染急性症状消退以后，咳嗽仍然迁延不愈甚至加剧，表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3-8周，或者更长时间。
3、胸片正常。
4、肺通气功能正常，气道反应性正常。
5、诱导痰细胞学嗜酸性粒细胞比例正常。
6、排除其他引起咳嗽的病因。
根据起病前有明确急性呼吸道感染病史、咳嗽症状和肺部体检、血象和X线胸片正常等表现，PIC的诊断不难。一般无需常规进行肺功能和诱导痰细胞学检查。
鉴别诊断1.急性气管-支气管炎：是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。大部分患者呈自限性。起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。咳嗽、咳痰一般持续在3周以内。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。治疗原则以对症处理为主。
2.上气道咳嗽综合征（UACS）：是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。其基础疾病为鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。诊断标准包括发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；有鼻部和(或)咽喉疾病的临床表现和病史；辅助检查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断；针对病因治疗后咳嗽可缓解。
3.咳嗽变异性哮喘（CVA）：是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性，常常在感冒后加重，需要和感冒后咳嗽进行鉴别。应根据慢性咳嗽病史及特点、支气管激发试验和抗哮喘治疗的有效性综合分析做出诊断。支气管舒张剂治疗有效缓解咳嗽是CVA的一个重要临床特征，PEF平均变异率可作为一条诊断标准。其治疗原则与典型哮喘相同。
PIC还应该和变应性咳嗽（AC）、嗜酸细胞性支气管炎（EB）、胃食管返流相关性咳嗽（GERC）等相鉴别，在此不详细阐述，具体可参见年咳嗽的诊断与治疗指南。药物治疗PIC有自愈倾向，咳嗽轻微者无需治疗。但症状剧烈者需及时处理，以控制咳嗽，改善患者的生活质量。治疗首选第一代抗组胺H1受体拮抗剂（比如扑尔敏、酮替芬等）和中枢镇咳药物（比如右美沙芬、喷托维林、可待因等）缓解症状。抗组胺药：目前普遍认为第一代抗组胺药优于第二代，除气道非特异性抗炎作用外，其具有的抗胆碱能效用能提高镇咳疗效。常用马来酸氯苯那敏4mg口服，3次/日，或苯海拉明25mg口服，3次/日。除注意嗜睡不良反应外，有严重前列腺增生症的患者应慎用马来酸氯苯那敏，以避免可能引起的急性尿潴留。中枢性镇咳药：通过抑制咳嗽中枢而发挥镇咳效用。无依赖性和耐受性的中枢性镇咳药主要有右美沙芬和喷托维林。临床上以右美沙芬应用最多，剂量为15～30mg口服，3～4次/日。喷托维林在国内使用历史较长，口服25mg/次，3次/日，但青光眼及心功能不全者应慎用。依赖性中枢性镇咳药如吗啡类生物碱及其衍生物镇咳效果肯定，但因具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短时间使用。常用可待因15～30mg口服，2～3次/日。复方制剂：复方制剂含有多种针对PIC发生病理、生理过程中多个环节的药物，可发挥药物间的协同或相加作用，在保证良好镇咳效果的同时降低每种药物的剂量，减少药物不良反应的发生率或严重程度。现有的复方制剂种类较多，可根据患者具体情况和药物的可获得性选择使用。如复方甲氧那明胶囊的组成成分除马来酸氯苯那敏和那可丁外，还含小剂量支气管扩张剂氨茶碱及甲氧那明，可减轻PIC可能存在的支气管收缩，解除对气道快适应咳嗽感受器的刺激而加强镇咳效果。中药：中医认为PIC系风邪犯肺、肺气失宣所致，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶及紫苏子等组成的苏黄止咳胶囊对PIC治疗有效。剂量为3粒/次，口服，3次/日，疗程7～10天。咳嗽经久不愈者则要考虑按慢性咳嗽的诊治流程查明可能存在的其他病因，以免耽误病情和延误治疗。需要注意的是糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂（比如孟鲁司特）等疗效不肯定，且价格相对昂贵，一般不建议使用。
抗生素通常是没必要的，因为本病不是细菌感染所致，但如果明确是由肺炎支原体等引起的咳嗽，则应尽早使用大环内酯类抗生素（比如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）。
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