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他山之石可攻玉，看看国外如何管理抗菌药
“自从年国家卫生计生委开展抗菌药物专项整治活动后，我国的抗菌药物使用量开始明显下降。年，我国医疗机构对抗菌药物的销售量占到药物比例的25%甚至更高，但到年底，这一比例只有约16%～17%。这是一个良好的开端，为我们建立一个可以持续开展的工作模式打下了基础。”
肖永红所说的“工作模式”，指的是国际上通行的抗菌药物导向计划（ASP）。在美国感染协会的定义中，这一计划指的是通过改善抗菌药物选择、使用方案、剂量、疗程等，协调促进与评估抗菌药物合理使用的干预方法，旨在提高抗菌药物使用的有效性、减少不良反应、降低医疗费用和控制耐药产生。肖永红教授说，ASP是抗菌药物专业化管理的可持续工作策略，也是抗菌药物合理使用和耐药控制的必由之路，在我国准备开展和已经开展的相关工作之前，需要充分吸取先进国家和地区的经验。
瑞典上世纪90年代初，瑞典南部出现肺炎球菌迅速增加同时青霉素敏感性降低，到了年，由瑞典抗菌药物咨询小组、瑞典全国卫生福利委员会、瑞典医疗产品局、瑞典传染病控制研究所发起的全国性工作组成立。年，几乎全国各省的医务官员为控制传染性疾病建立起各省的STRAMA机构，年，这样的工作形成了全国行动计划。到了年，政府通过法案，使得STRAMA得到政府授权，国家每年还固定拨款万瑞典克朗，支持他们开展工作。
在瑞典的管理构架中，自上而下包括管理小组、全国协调办公室和专家管理小组。在每个地区，还都有地方STRAMA行动小组，这些小组负责跟踪和反馈抗菌药物处方情况和耐药状况，并通报开处方的医生；更新细菌感染治疗和抗菌药物预防的指导方针；为医护人员提供本学科的进修培训；收集和发布病人信息和传递至公众的信息；与省内各社区的老年护理院和幼儿园合作；支持在该领域做毕业论文的大学生，并通过文献和专业网络获取该领域的新进展。通过开展这些工作，瑞典成为全世界上抗菌药物使用量最少的一个国家。
比利时年，比利时成立由各方专家共同组成的策略协调委员会，负责促进全国的抗菌药物导向计划，以及专业人员的培训和支持工作等。国家也给委员会一些拨款，年时，拨款大约为万欧元。通过引导，该国的抗菌药物总体使用量始终保持低位，其中，头孢菌素用量在逐年下降。年以前，青霉素耐药性呈现上升的态势，而年以后开始下降。
澳大利亚与上述欧洲国家的ASP为政府主导行为不同，澳大利亚的抗菌药物专业管理机制则是政府倡导的工作。澳大利亚的ASP策略是建立一个团队，这个团队包括感染科医生、临床微生物医师、临床药师、医院医院流行病学等人员共同构成。
感染科医师是团队的核心人物，主要负责ASP策略制定、感染治疗与会诊、联系沟通各方面人才，并参与制定抗菌药物处方集、实施处方点评反馈、制定临床指南与路径及抗菌药物使用评估和教育等。
临床微生物检验则主要提供技术上的支撑，包括提供各种感染诊断服务、定期出具耐药检测结果报告，将耐药监测结果用于指南修订以及标准化方法的建立与推广等。
在临床第一线做工作最多的，则是临床药师。作为临床药师，要负责专业的药学咨询与病房工作、处方集管理、处方点评与反馈，还要实施分类管理与抗菌药物特殊处方的管理、监测与分析抗菌药物使用并进行相关研究等。
在澳大利亚，实施ASP需要医疗机构为ASP提供必要的资源、建立多学科团队，并使ASP成为医疗质量改进的组成部门。实施ASP有5个基本策略，医院都可以做的内容，医院情况实施抗菌药物指南、分类管理与处方审批制度、处方点评与反馈、监测相关指标、临床微生物选择性报告制度。
英国医院通过实施窄谱抗菌药物政策，控制艰难梭杆菌感染伴随的腹泻(CDAD)的经验，值得各国学习。CDAD是临床上面临的耐药威胁之一，10年前，英国的CDAD发生率约占30%，而现在下降到了只有5%～6%。
在英国的策略下，医院对头孢菌素的使用加以限制，转而引导医生使用窄谱抗菌药物。在这种限制下，医院制定了ASP，包括头孢菌素的适应证和使用人群、患者如何隔离、MRSA的筛查和清除，以及艰难梭菌感染（CDI）的处理办法等。除了制定策略，医院还给每个医生的口袋里会放上卡片，明确告诉医生呼吸道感染用哪些抗菌药物、泌尿感染用哪些抗菌药物等，以此不断地教育医生，减少处方的随意性。通过这样的管理，医院的CDAD明显减少，头孢的使用量明显降低，一些窄谱抗菌药物的使用量较之前增加较多。在耐药方面，通过两年前后的比较，细菌对头孢菌素的敏感性大幅度增加。
美国ASP医院根据自身的情况选择制定自己的策略，医院对抗菌药物的使用。波士顿Carney医院有7年抗菌药物管理经验。在该院，医生必须通过指南使用抗菌药物，在抗菌药物应用后的4个小时之内，药师会评估医生是否该使用这个药物以及使用的正确与否，并将评估报告及时反馈给医生，夹在病历首页，方便医生看到以后及时调整。另外，该院还实行微生物选择性报告制度，并医院介绍抗菌药物的信息。7年来，医院抗菌药物的使用量降低了约10个百分点，患者费用也明显降低，但患者的复杂程度却在逐年增加。
文/健康报记者孙梦
图/源自网络
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