头条JournalWatch201

NEJMJournalWatch旨在帮助临床医师了解医学进展，以改善患者的管理，促进医学专业的发展。JournalWatch的编辑精选了最近发表的最具临床影响力的14篇指南性文章，总结了相关要点和更新内容。

年CDC成人免疫接种程序

大多数建议未发生改变，但对于老年人群，建议接种13价肺炎球菌结合疫苗。

发布机构：免疫实践咨询委员会（ACIP）

背景与目的

每年ACIP的15个工作组均会回顾和更新美国成人免疫接种程序。更新表格和脚注见美国疾病预防控制中心（CDC）网站。

更新要点

肺炎球菌疫苗：

·对于年龄≥65岁的老年人群，建议接种单剂量13价肺炎球菌结合疫苗。

·对于老年人群，应继续接种单剂量23价肺炎球菌多糖菌苗（PPSV23）。

·由于两种肺炎球菌疫苗的免疫应答存在差异，不应同时接种上述两种疫苗，必须遵循各疫苗的具体接种程序。

流感疫苗：

·提醒：重组流感疫苗（RIV）不包含任何卵蛋白，对蛋类过敏的人群亦可接种RIV；对于对蛋类过敏仅出现荨麻疹的人群，可接种灭活流感疫苗（IIV）。

·提醒：对于年龄介于2~49岁的人群，可接种减毒活流感疫苗——鼻内用流感疫苗。

其他疫苗接种程序和患特殊疾病人群的疫苗接种程序仍保持不变。

评论

疫苗接种率仍然很低。如，在肺炎球菌感染高危成人（19~64岁人群）中，仅21%的成人接种肺炎球菌疫苗，仅64%的老年人（年龄≥60岁人群）接种带状疱疹疫苗。ACIP最近更新的成人免疫接种程序系统地阐述了疫苗接种程序及建议相关重要信息。确保患者恰当接种相应疫苗的最有效方法为，应用CDC免疫接种程序app。

年儿童和青少年免疫接种程序（略，需全文PDF，请回复此，与《大查房》编辑部联系）

心房颤动的管理

根据心房颤动（AF）管理新指南建议，接受抗凝药和导管消融治疗的患者数量增加。

发布机构：美国心脏病学会、美国心脏学会、心律学会

目标读者：心脏科医师、内科医师和急诊科医师

背景与目的

该指南对既往指南进行了彻底修订，旨在替代年版和年版指南。

要点

·长期抗血栓治疗选择应该根据患者的血栓栓塞形成风险而定，不需考虑下列因素：①AF为阵发性的、持续性的或永久性的；②AF持续时间（Ⅰ级建议）。

·对于CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜性AF患者，应给予口服抗凝药，如华法林、达比加群、利伐沙班或阿哌沙班（Ⅰ级建议）。对于合并非终末期慢性肾病的患者，可根据患者的肾功能障碍严重程度，调整新型口服抗凝药用药剂量（Ⅱb级建议，见表1）。

·对于接受冠状动脉血运重建（经皮冠状动脉介入治疗或手术）、CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜性AF患者，除外给予口服抗凝药，还可辅助给予抗血小板治疗，如氯吡格雷75mg（1次/d），但不能给予阿司匹林治疗（Ⅱb级建议）。

·对于AF患者，建议给予下列药物，以维持窦性心律：多非利特、屈奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔和胺碘酮。药物选择取决于患者存在的潜在心脏疾病和共存疾病（见表2）；然而，由于上述药物具有潜在毒性，仅可在其他药物治疗失败、存在禁忌和进行彻底的风险评估后，才可给予胺碘酮（Ⅰ级建议）。

·对于接受至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药治疗无应答或不能耐受的有症状阵发性AF患者，建议进行导管消融（Ⅰ级建议），对于对药物和导管消融治疗的风险和转归进行彻底评估的复发性AF患者，可考虑将导管消融作为初始心律控制策略（Ⅱa级建议）。

·对于接受至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药治疗无应答或不能耐受的有症状持续性AF患者，进行导管消融治疗是合理的（Ⅱa级建议）。

·对于AF患者，若仅仅为了避免应用抗凝药，则不可进行导管消融治疗（Ⅲ级建议）。

更新要点

下列内容是对以往指南的补充和更新：

·抗凝治疗方案应根据患者的血栓栓塞形成风险、而非AF类型制定。

·对于AF患者，考虑长期抗凝治疗前，不支持在发作48h内采取常规处理。

·根据CHA2DS2-VASc（而非CHADS2）评分进行风险评估。

·新型口服抗凝药的地位至少与华法林相当，3种新型口服抗凝药与华法林相比具有许多优点，如药理学作用可以预测，药物-药物相互作用更少，不受饮食影响，颅内出血风险较低。

·冠状动脉再灌注恢复后，可考虑应用氯吡格雷和一种抗凝药，但不可应用阿司匹林。

·强烈建议，对于AF患者，应慎重进行导管消融。

评论

新指南提出了AF强化管理方案，以降低AF相关并发症发生率，可能增加新型口服抗凝药在AF患者中的应用，并就导管消融治疗提出了更具体的建议，指出进行导管消融应视具体情况而定，并应在彻底讨论导管消融的风险和获益后再做决定。

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的管理（略，需全文PDF，请回复此，与《大查房》编辑部联系）

冠状动脉疾病患者高血压的治疗

更新指南中，目标血压由“尽可能低”转为/90mmHg。

发布机构：美国心脏学会、美国心脏病学会和美国高血压学会

目标读者：初级保健提供者、心脏科医师和心脏外科医师

目标人群：合并冠状动脉疾病的高血压患者

背景与目的：

更新美国心脏学会发布的年版治疗高血压预防缺血性心脏病指南。

要点

·对于冠状动脉疾病（CAD）患者，为了预防高血压相关并发症，降低血压比服用特殊药物更重要。

·对于合并潜在共存疾病的患者，就其二级预防而言，并非所有药物均被证实效果最佳或产生的获益相当。

·对于合并CAD和高血压的患者，就心血管事件的二级预防而言，目标血压为/90mmHg更为合理。对于既往存在心肌梗死（MI）、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的CAD和高血压患者，目标血压为/80mmHg更为合理。对于80岁以上的患者，目标血压应为/90mmHg。

·对于舒张压升高、有心肌缺血证据的CAD患者，应缓慢降低舒张压，对于合并糖尿病的患者和60岁以上的患者，舒张压不应降至60mmHg以下。

·对于合并慢性稳定型心绞痛和高血压的患者，应给予β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或噻嗪类利尿剂。对于无左心室（LV）功能障碍的患者，若对服用β阻滞剂存在禁忌或服用β阻滞剂可引发不能耐受的不良反应，可给予非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

·对于对服用β阻滞剂无禁忌、合并ACS的患者，初始治疗方案包括入院24h内给予短效或选择性β阻滞剂治疗。

·对于合并ACS和高血压的患者，可考虑给予硝酸盐类药物治疗，以降低血压和缓解进行性缺血症状。对于合并前壁MI、LV功能障碍、心力衰竭和糖尿病的患者，可加用ACEI。

·对于合并心力衰竭的ACS患者，选择髓袢利尿剂的效果优于噻嗪类利尿剂。

·对于合并心力衰竭的高血压患者，可给予ACEI[或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）]、β阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂或噻嗪类利尿剂控制血压，也可给予髓袢利尿剂。应避免非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、可乐定、莫索尼定和肼屈嗪（不伴硝酸盐类药物）。对于合并心力衰竭的患者，应慎重应用非甾体类抗炎药。

·对于纽约心脏学会心力衰竭分级为Ⅲ级和Ⅳ的黑种人，建议在ACEI和β阻滞剂基础上加用肼屈嗪和硝酸异山梨酯。

·对于合并心力衰竭、射血分数正常和高血压的患者，给予β阻滞剂、ACEI、ARB和钙通道阻滞剂可能有效。

评论

年高血压治疗指南建议采取更积极的目标血压。更新指南中目标血压由“尽可能低”转为/90mmHg；对于80岁以下患者，尤其是某些高危患者，如合并心脏病发作、卒中、TIA、外周动脉疾病或腹主动脉瘤的患者，建议目标血压/80mmHg，尽管证据水平较低。更新指南强调，对于CAD患者，应缓慢降低舒张压，并不应将舒张压降至60mmHg以下，对60岁以上的患者尤为如此。

CABG后二级预防（略，需全文PDF，请回复此，与《大查房》编辑部联系）

自发性颅内出血的治疗

该指南强调，对于自发性颅内出血（ICH）患者，早期、积极治疗以挽救患者的生命至关重要。

发布机构：美国心脏学会/美国卒中学会

目标读者：神经科医师、急诊科医师和住院医师

背景与目的

ICH为导致卒中的重要原因之一，30d死亡率为20%~30%。主要致病原因包括慢性高血压性血管病变、淀粉样血管病变和抗凝治疗相关出血。多学科工作组更新了年ICH管理指南。

主要更新建议

·记录卒中严重程度评分（Ⅰ，B）。

·自入院之日开始，采取充气加压装置预防深静脉血栓形成（Ⅰ，A）。

·对于收缩压（SBP）介于~mmHg、无降压禁忌证的ICH患者，将SBP降至mmHg是安全的（Ⅰ，A），并能够改善患者的功能转归（Ⅱa，B）。

·对于精神状态抑郁程度与脑损伤程度不相符的患者，进行持续脑电图监测是合理的（Ⅱa，C）。

·对于ICH患者，不应给予皮质类固醇激素治疗颅内压升高。

·对于大多数幕上ICH患者，手术治疗的效果尚未明确（Ⅱb，A）。

·就复发性ICH的预防而言，将长期目标血压定为/80mmHg是合理的（Ⅱa，B）。

·对于合并抗凝治疗相关ICH、并且未植入心脏机械瓣膜的患者，应避免抗凝治疗至少4周，这样可能降低ICH发生风险（Ⅱb，B）。

·就矫正升高的国际标准化比值（INR）而言，与应用新鲜冰冻血浆相比，应用凝血酶原复合体浓缩物所致的并发症较少，并可更快速地矫正升高的INR（Ⅱb，B）。

·应推迟不实施心肺复苏（do-not-resuscitateorders）医嘱，提供积极治疗直至患者入院第2天是合理的（Ⅱa，B）。

评论

该指南包括基于最新临床试验的重要新建议。建议参与ICH患者管理的临床医师阅读此更新指南。

（未完待续）

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