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合理用药诊治儿童肺炎
孩子得了肺炎，得住院，输抗生素，这是很多中国家长的想法，的确，肺炎是目前儿童住院的最常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首要原因。
那么问题来了~
问题1：孩子得了肺炎，一定需要住院吗？什么情况下可以在家观察？
问题2：孩子肺炎是咳嗽引起的吗？
问题3：孩子是肺炎是发烧引起的吗？
问题4：肺炎一定需要用抗生素吗？
问题5：孩子肺炎如果需要用抗生素，一定要挂点滴吗？
带着以上的问题，来看这篇关于儿童肺炎文章，看完后，你会找到答案。
在儿童呼吸道感染的问题上，按照解剖部位来区分，无论是上呼吸道感染（普通感冒、急性喉炎、咽炎、扁桃炎），还是下呼吸道感染（支气管炎，肺炎），都是指的感染部位，上述疾病都可能会出现发热，咳嗽等常见症状，孩子一出现发热、咳嗽，有些家长就莫名的紧张，就怕孩子发展成肺炎，实际上真正引起以上诸多疾病（包括肺炎）的真正原因，主要是细菌、病毒、支原体、衣原体等，而不是发热和咳嗽（发热、咳嗽是症状，不是原因）
儿童肺炎常见的病毒有：呼吸道合胞病毒（引起儿童毛细支气管炎、肺炎的首位病毒）,其次是副流感病毒（I、II、III型）和流感病毒（A型、B型）、其它包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、EB病毒等。近10年新发与儿童肺炎相关的病毒有：肠道病毒71型、新型冠状病毒、人禽流感病毒和H7N9、H5N1等。
以上病毒除了流感病毒有针对性的口服药物达菲可以治疗外，很遗憾，其它病毒，迄今为止，都没有一种能够直接杀死病毒的特效药。
儿童肺炎常见的革兰氏阳性细菌有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、A群链球菌等；
常见的革兰氏阴性细菌有：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。
其中肺炎链球菌是儿童肺炎的最常见细菌病原，该菌可导致重症肺炎，坏死性肺炎；此外与病毒的混合感染常见，使病情加重。
肺炎链球菌
儿童肺炎的非典型病原：主要有肺炎支原体和肺炎衣原体。
儿童肺炎的病原常常以混合感染的形式出现：年龄越小，越容易发生，婴幼儿常见的有病毒—细菌，病毒—病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原（肺炎支原体最多见）的混合感染。与单独细菌或者病毒感染相比，混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。尽管个别病毒性肺炎本身可以导致死亡。大部分病毒性肺炎死于继发细菌性肺炎。最常见的是继发肺炎链球菌感染，其次是金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。
儿童肺炎的临床特征：
发热、咳嗽、喘鸣、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、胸痛、腹痛等等。
1、发热是肺炎的主要症状，当腋温＞38.5℃，伴有三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外哭闹、发热等因素）应视为病情严重。
2、呼吸频率（RR）：RR的增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童。呼吸增快判定标准（平静状态下观察1分钟，一呼一吸算1次）
＜2月龄≥60次/min；
2月龄—1岁，≥50次/分；
1—5岁≥40次/分；
＞5岁≥30次/分；
3、胸壁吸气性凹陷：出现胸壁吸气性凹陷（即三凹征：指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷）常常提示病情严重。
4、呼吸困难：呼吸困难对肺炎提示意义比呼吸增快更大。
5、喘鸣：病毒性肺炎和支原体肺炎常出现喘鸣，细菌性肺炎比较少见（流感嗜血杆菌肺炎也可出现喘鸣）
6、湿性啰音（又称水泡音：是吸气时气体通过呼吸道内分泌物：如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成水泡破裂所产生的声音）：早上查房大夫经常用听诊器听诊肺部，家属比较关心，水泡音还有没有，有没有减少。
那么细菌性肺炎和病毒性肺炎，除了通过化验检查鉴别外，在症状上能否区分一下？
细菌性肺炎的特征：
1．腋温一般≥38.5℃；
2．呼吸增快；
3．存在胸壁吸气性凹陷；
4．可有两肺干湿啰音，喘鸣症状少见（但流感嗜血杆菌感染可有喘鸣症状）；
5．临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；
6．可并存其它病毒感染
病毒性肺炎特征：
1．多见于婴幼儿；
2．喘鸣症状常见；
3．腋温一般＜38.5℃；
4．明显胸壁吸气性凹陷
5．肺部多有过度充气体征；
6．胸片示肺部过度充气、可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张；
支原体肺炎特征：
1．多见于学龄期儿童（大孩子多见）；
2．主要表现为发热、咳嗽（多呈刺激性干咳、少痰）部分患儿可有喘鸣，早期肺部听诊可听不到啰音；
3．胸片呈肺间质浸润，小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大，如经过大环内酯类药物治疗7d以上，仍发热，多考虑难治性支原体肺炎（需要加用激素治疗）
沙眼衣原体肺炎特征：
常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影，常无发热或仅有低热，部分患儿血常规嗜酸性粒细胞升高。
肺炎严重度如何评估：
根据世界卫生组织WHO推荐：2月龄-5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷（三凹征）或鼻翼煽动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎。
如出现口唇、颜面、周身皮肤发绀（青紫）严重呼吸窘迫、拒食、脱水征、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一表现者为极重度肺炎。
诊断肺炎了，是否需要拍片？
对于一般情况良好且可以在门诊治疗的疑似肺炎的患儿，不需要常规拍胸片检查。
关于化验检查：
血常规：白细胞和中性粒细胞百分比是传统的判断肺炎患儿是否为细菌感染的筛查工具，但近年来研究证实，单独应用血常规白细胞和中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异。因此对于肺炎的患儿，不能单独用二者来预测细菌或病毒感染（容易判断错误），需结合患儿病史及其他化验检查综合判断。
其它化验检查：C反应蛋白一般和血常规一起化验，来做细菌或病毒感染的鉴别，轻度门诊肺炎患儿，CRP不需要常规进行检查，此外血沉、C反应蛋白、降钙素原，不能单独或联合以区分细菌性或病毒性肺炎，使用这些非特异性炎症指标去区分细菌及非细菌病原的敏感性和特异度均低，还需要结合临床症状及体征来综合判断。当C反应蛋白和血沉都增高，而白细胞不增高时，支原体感染的可能性大。
肺炎如何治疗？
一、原则：
轻度肺炎：可在门诊/家中治疗，总体治疗原则是能口服药物的尽量不住院，不输液，严格把握抗生素应用指征，很多患者都是在好大夫网站上和我保持联系，每2-3天和我联系一次，评估病情发展，调整用药，或病情变化时，随时联系，这种方式可以减少患儿不必要的住院、输液，减轻患者家属的经济负担，避免患儿过度医疗。
重度肺炎：需要住院治疗
那么轻度肺炎和重度肺炎如何区分？
二、对症治疗：
1、氧疗：
对于缺氧的患儿，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法，无证据支持哪一种方法更优。根据血氧程度选择，对于常规给氧难以纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧。
2、液体疗法：
轻度肺炎不需要常规静脉补液，饮水和饮食可以保证液体入量，对于明显呼吸困难、或频繁呕吐难以进食的患儿，可经鼻胃管喂养，不能进食者可给予静脉补液。
3、胸部物理疗法：
与以往不同，目前没有明确的证据支持胸部物理疗法对住院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍击和头低位引流在危重症肺炎患儿并不适宜，但定期更换体位仍是有益的。
三、糖皮质激素治疗
肺炎患儿无常规使用激素的指征，更不能将激素用做退热剂。
下列情况可短疗程（3-5d）使用激素：
喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；
中毒症状明显的重症肺炎；
有急性呼吸窘迫综合征者；
胸腔短期有大量渗出者；
肺炎高热持续不退，伴过强炎症反应者；
四、抗生素的选择（明确细菌感染）
轻度肺炎，可口服抗生素治疗。
1-3月龄的患儿：首选大环内酯类抗菌药物：如红霉素，阿奇霉素6个月以下安全性尚未建立，故不推荐应用。
对4月龄-5岁的患儿，首选口服阿莫西林，剂量加大至每天80-90mg/kg，也可以选择阿莫西林克拉维酸钾、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如：怀疑金黄色葡萄球菌感染，优先考虑口服头孢地尼。
对＞5岁—青少年，首选大环内酯类药物口服，如阿奇霉素。8岁以上儿童也可以选择多西环素或米诺环素。如起病急，伴脓痰，不除外金黄色葡萄球菌感染者，可联合阿莫西林口服。
对于重度肺炎，应该住院治疗，抗生素的选择，由医生判断。
五、病毒性肺炎治疗：
目前除了流感病毒有明确的药物治疗外，其他病毒，并没有特别好的药物，病毒性肺炎，主要以对症治疗为主，注意病情发展，如发现合并细菌感染，则选择合适的抗生素治疗。
以上就是对儿童肺炎的介绍~如果您有任何不清楚的问题，可以在文章下方给我留言~
参考文献：
儿科学
诊断学
诸福堂实用儿科学
儿童社区获得性肺炎管理指南（修订）
PIDS/IDSA美国婴儿及＞3个月儿童社区获得性肺炎（CAP）指南
SATS（南非胸科学会）儿童社区获得性肺炎诊治指南
BTS（英国胸科协会）儿童社区获得性肺炎诊治指南
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