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1264慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指
一、概述
(一)定义
慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者整体疾病的严重程度产生影响。慢性气流受限由小气道疾病(阻塞性支气管炎)和肺实质破坏(肺气肿)共同引起，两者在不同患者所占比重不同。
通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知病因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。肺气肿则是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则可诊断为慢阻肺；如患者仅有“慢性支气管炎”和/或“肺气肿”，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。
虽然支气管哮喘(哮喘)与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反应性也有明显差别。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，这是其不同于慢阻肺的一个关键特征。但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者，且由于两者都是常见病、多发病，这种概率并不低。
(二)流行病学
慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病和多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。
(三)分期
1.急性加重期：患者呼吸道症状加重，超过日常变异水平，需要改变治疗方案。表现为咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等。
2．稳定期：咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。
二、病因与发病机制
(一)危险因素
慢阻肺的发病是遗传与环境因素共同作用的结果。
1．遗传因素：
2．吸烟：
3．空气污染：
4．职业性粉尘和化学物质：
4．职业性粉尘和化学物质：
6．社会经济地位：
(二)发病机制
1．慢性炎症反应：
2．氧化应激：
3．蛋白酶-抗蛋白酶失衡：
4．细支气管周围和间质纤维化：
(三)病理生理
慢阻肺的特征性病理改变表现在气道、肺实质及肺血管，肺组织不同部位出现以特异性炎症细胞增多为特征的慢性炎症，以及反复损伤与修复后出现的结构改变。
三、诊断、评估与转诊
(一)慢阻肺高危人群
符合以下1个及以上特征的人群均属于慢阻肺的高危人群：
1．年龄≥35岁。
2.吸烟或长期接触“二手烟”污染。
3．患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等。
4．直系亲属中有慢阻肺家族史。
5．居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区。
6．长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作。
7．在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染。
8．居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖。
9．维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良。
10．营养状况较差，体重指数较低。医院不具备肺功能检查设备，临床医生可以通过问卷调查筛查慢阻肺高危人群(图1)，对疑医院转诊进一步确诊。
(二)诊断
1．临床表现：
(1)症状：多于中年发病，好发于秋冬寒冷季节。症状为慢性咳嗽、咳痰，少数可仅咳嗽不伴咳痰，甚至有明显气流受限但无咳嗽症状。痰为白色泡沫或黏液性，合并感染时痰量增多，转为脓痰。典型症状为气促或呼吸困难，早期仅于剧烈活动时出现，后逐渐加重，甚至发生于日常活动和休息时。晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑等，合并感染时可咳脓痰。后期出现低氧血症和/或高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。
(2)体征：慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，常出现以下体征：①视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。②触诊：双侧语颤减弱。③叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。④听诊：两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者可闻及湿性啰音和/或干性啰音，心音遥远，合并肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音(P2)较主动脉瓣区第二心音(A2)强(P2A2)。⑤肺外体征：低氧血症者可出现黏膜和皮肤发绀。伴二氧化碳潴留者可见球结膜水肿。伴有右心衰竭者可见下肢水肿和肝脏增大。
2．辅助检查：
(1)肺功能检查：气流受限是以FEV1占用力肺活量(FVC)百分比(FEV1/FVC)和FEV1占预计值％降低来确定的。FEV1/FVC是慢阻肺的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值％是评价中、重度气流受限的良好指标，因其变异性小、易于操作，应作为慢阻肺的肺功能检查基本项目。患者吸人支气管扩张剂后的FEV1/FVC0.7，可以确定为持续存在气流受限。单次支气管扩张剂后FEV1/FVC在0.6～0.8时，应重复肺功能检查以确诊。
深吸气量是潮气量与补吸气量之和，深吸气量与肺总量之比是反映肺过度膨胀的指标，在反映慢阻肺呼吸困难程度甚至预测慢阻肺生存率方面具有意义。
支气管舒张试验作为辅助检查，与基础FEV1值及是否处于急性加重期和以往的治疗状态等有关，在不同时期检查结果可能不尽一致，因此要结合临床全面分析。
(2)胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别具有重要意义。
(3)胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查，但对于鉴别诊断具有重要价值。
(4)脉搏氧饱和度(SpO2)监测和血气分析：慢阻肺稳定期患者如果FEV1占预计值％40％，或临床症状提示有呼吸衰竭或右心衰竭时应监测SpO2。如果SpO％，应进行血气分析检查。
(5)其他实验室检查：低氧血症(PaOmmHg)时血红蛋白和红细胞可以增高，血细胞比容0.55可诊断为红细胞增多症。有的患者也可表现为贫血。合并感染时，痰涂片中可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌。
(三)诊断标准与诊断流程
慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。典型慢阻肺的诊断：呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰；危险因素暴露史；肺功能检查吸人支气管扩张剂后FEV1/FVCO.7提示气流受限，且除外其他疾病。
医院医生应该仔细询问患者病史，遇到有慢性呼吸道症状，有危险因素暴露史，或有慢阻肺、哮喘等呼吸道疾病家族史者，应该进一步检查明确诊断。
根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为必做项目、推荐项目。必做项目包括血常规、肺通气功能检查(含支气管舒张试验)、X线胸片、心电图、经皮SpO2检测。医院条件和患者病情选择恰当医院的推荐项目包括动脉血气分析、痰培养、胸部高分辨率CT检查、超声心动图、肺容量和弥散功能检查、6min步行距离(6MWD)、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验、D-二聚体、B型脑钠肽(BNP)或N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、CRP、过敏原检测、总IgE、诱导痰细胞学分类、呼出气一氧化氮(FeNO)检测、双下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或CT肺动脉造影(CTPA)、运动心肺功能等。
(四)病情评估
1．慢阻肺稳定期病情评估：
(1)肺功能评估：应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以FEV1占预计值％为分级标准。慢阻肺患者气流受限的肺功能分级分为4级，见表2。
(2)症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)]对呼吸困难严重程度进行评估(表3)，或采用慢阻肺患者自我评估测试(CAT)问卷(表4)进行评估。
(3)急性加重风险评估：根据症状、肺功能、过去1年急性加重史等预测未来急性加重风险。
(4)慢性合并症的评估：常发生于慢阻肺患者的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。医院根据条件选择相应的检查进行慢阻肺合并症评估，见表5。
(5)多维评估工具：目前已开发出多维评估工具预测慢阻肺患者的预后。例如，指数，包含以下项目：体重指数(B)、气流阻塞程度(O,以FEV1占预计值％表示)、呼吸困难(D，以mMRC评分表示)、运动耐力(E，以6MWD表示，记录单位为米)。
2．慢阻肺急性加重期病情评估：
慢阻肺急性加重是指呼吸道症状急性加重超过日常变异水平需要改变治疗方案。根据急性加重治疗所需要的药物和治疗场所将慢阻肺急性加重分为：轻度，仅需使用短效支气管扩张剂治疗；中度，使用短效支气管扩张剂和抗生素，有的需要加用口服糖皮质激素；重度，需要住院或急诊治疗。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。
根据慢阻肺急性加重的严重程度和基础疾病的严重程度，将患者分为门诊治疗或住院治疗。
（1）无呼吸衰竭：
（2）急性呼吸衰竭-尚未危及生命：
（3）急性呼吸衰竭-危及生命：
(五)鉴别诊断
慢阻肺应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别，尤其要注意与哮喘进行鉴别，见表7。
(六)并发症
慢阻肺患者可因肺气肿并发自发性气胸，呼吸功能严重受损时可出现呼吸衰竭，有些重症患者处于代偿期，呼吸道感染、不适当氧疗、中断吸入治疗、镇静药物过量或外科手术等，可诱发急性呼吸衰竭，也称慢性呼吸衰竭急性加重或失代偿。当病变进行性加重时，可合并慢性肺源性心脏病和右心衰竭。慢性缺氧引起红细胞代偿性增多，从而引起头痛、头晕、耳鸣、乏力等症状，易并发肺血栓栓塞。
(七)转诊建议
当患者出现以下情况，医院呼吸专科转诊。
1．紧急转诊：当慢阻肺患者出现中重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。
(1)普通病房住院指征：①症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；②重度慢阻肺；③出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿)；④有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常)；⑤初始药物治疗急性加重失败；⑥高龄患者；⑦诊断不明确；⑧院外治疗无效或医疗条件差。
(2)入住监护病房指征：①对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难；②意识状态改变，包括意识模糊、昏睡、昏迷；③持续性低氧血症(PaOmmHg)或进行性加重和/或严重或进行性加重的呼吸性酸中毒(pH7.25)，氧疗或无创通气治疗无效；④需要有创机械通气治疗；⑤血流动力学不稳定、需要使用升压药。
2．普通转诊：(1)因确诊或随访需求或条件所限，需要做肺功能等检查；(2)经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁急性加重；(3)为评价慢阻肺合并症或并发症，需要做进一步检查或治疗。
四、治疗
(一)常用治疗药物
慢阻肺常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂以及其他药物（祛痰药、抗氧化剂等）。
（1）支气管扩张剂：短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1得到改善。与口服药物相比，吸入剂的不良反应小，因此多首选吸入治疗。主要的支气管扩张剂有β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物，根据药物作用及患者的治疗反应选用。
①β2受体激动剂：β2受体激动剂分为短效(SABA)和长效(LABA)。
②抗胆碱能药物：主要品种有异丙托溴铵气雾剂，为短效M受体阻断剂(SAMA)可阻断M胆碱受体，30～90min达最大效果，可维持6～8h，使用剂量为20～40μg(每喷20μg)，每日3-4次，该药不良反应小，长期吸人可改善慢阻肺患者的健康状况。
③茶碱：可解除气道平滑肌痉挛、改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水钠排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。
④联合支气管扩张剂：
（2）抗炎药物：
①糖皮质激素：不推荐单用吸人激素治疗。对于中度到极重度的慢阻肺患者而言，有频发急性加重风险的患者，ICS/LABA联合使用，在改善肺功能、健康状态和减少急性加重方面比单药更有效，见表12。
②磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂：对于存在慢性支气管炎、重度到极重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者，罗氟司特治疗可降低需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率。
（3）其他药物：
①祛痰药(黏液溶解剂)：常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、福多司坦、桉柠蒎等；
②抗氧化剂：应用抗氧化剂大剂量N-乙酰半胱氨酸(0.6g，2次/d)或羧甲司坦等可降低疾病反复加重的频率。
(二)慢阻肺稳定期的治疗
1.治疗目标：慢阻肺稳定期患者的治疗目标是减轻当前症状，包括缓解症状，改善运动耐力和改善健康状况；降低未来风险，包括预防疾病进展，预防和治疗急性加重，减少病死率。
2．预防和维持治疗：
(1)减少危险因素暴露：戒烟是影响慢阻肺自然病程最有力的干预措施。减少室外空气污染暴露，减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风，并减少职业粉尘暴露和化学物质暴露。
(2)疫苗：流感疫苗的应用可减少慢阻肺患者发生严重疾病和死亡，所有年龄≥65岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗，包括13价肺炎球菌结合疫苗(PCV13)和23价肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)。
(3)稳定期慢阻肺患者的药物治疗：药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸人药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。
(4)康复、教育和自我管理：肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的全面干预，包括运动训练、教育和自我管理干预。
(5)氧疗：慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗的具体指征：PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88％，有或无高碳酸血症；PaO2为55～60mmHg或SaO％，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症(血细胞比容O.55)。
(6)无创通气：已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者。
(7)其他：外科治疗(肺减容术、肺大疱切除术、肺移植)和支气管镜介入治疗等。
3．稳定期药物治疗方案：
药物治疗可以缓解病情症状，降低急性加重的风险和严重程度，以及改善患者的健康状况和运动耐量。
(1)支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基本药物，针对有呼吸困难和运动受限患者的最初治疗包括SABA(如沙丁胺醇或特布他林)或SAMA(如异丙托溴铵)。
(2)根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分层。
(3)有严重气流阻塞(FEV1占预计值％50％)、症状多或频发急性加重的患者，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA或LAMA/LABA。
(4)如果诊断慢阻肺合并哮喘，起始治疗应该为ICS/LABA。
(5)经上述治疗如果症状缓解不明显、频发急性加重的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三联治疗。
(6)其他辅助治疗药物包括茶碱缓释片、抗氧化治疗等。
4．随访期调整药物治疗方案：在随访期改变治疗方案前，需要检查患者吸人技术掌握的程度，检查是否有合并症导致的相关症状。
(三)慢阻肺急性加重的治疗
慢阻肺急性加重的治疗目标是尽量降低本次急性加重的不良影响，预防未来急性加重的发生。根据慢阻肺急性加重严重程度的不同和/或基础疾病严重程度的不同，患者可以在门诊接受治疗或住院治疗。
慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在基层医疗卫生机构治疗，但需注意病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需及医院诊治。具体流程包括：
1．评估症状的严重程度、X线胸片。
2．监测动脉血气或血氧饱和度决定是否需要氧疗。
3．支气管扩张剂治疗：
4．考虑雾化ICS(如吸人用布地奈德混悬液，每次2mg，3～4次/d，疗程10～14d，雾化吸人等)或口服糖皮质激素(如泼尼松30～40mg，5～7d)治疗。
5．目前推荐抗菌药物治疗的指征：
(1)呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰3个必要症状；(2)脓性痰在内的2个必要症状；(3)需要有创或无创机械通气治疗。
临床上选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：(1)近期住院史；(2)经常(4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史；(3)病情严重(FEV1占预计值％30％)；(4)应用口服类固醇激素(近2周服用泼尼松10mg/d)。
初始抗菌治疗的建议：
（1）对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性选择药物，病情较轻者推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1代或第2代头孢菌素类抗生素，一般可口服给药，病情较重者可用β-内酰胺类/酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类；
(2)有铜绿假单胞菌危险因素者如能口服，则可选用环丙沙星，需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物；
(3)应根据患者病情的严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药，静脉用药3d以上，如病情稳定可以改为口服，呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效，抗菌药物的推荐治疗疗程为5～10d。
6．其他对症支持治疗。
7．急性加重病情缓解后纳入慢阻肺稳定期管理。
五、疾病管理
(一)管理流程
接诊患者并进行初步诊断→必要医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断能否纳人分级诊疗服务→对可以纳人分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立健康档案→纳人慢病管理。见图5。
(二)随访与评估
一旦确诊慢阻肺，即纳人慢阻肺患者分级管理，定期对患者急性随访与评估。建议对重度以上慢阻肺(FEV1占预计值％50％)每6个月检查一次，对轻度/中度慢阻肺(FEV1占预计值％≥50％)每年检查一次。检查内容应包括以下方面：
1．吸烟状况(一有机会就提供戒烟疗法)。
2．肺功能(FEV1占预计值％)是否下降。
3．吸入剂使用方法：多达90％的患者存在吸人技术不正确的问题，在采用定量定压式气雾器时尤其常见。因此，需要在每次检查时检查吸人剂技术，并在必要时更正。在使用定量定压式气雾器时使用储雾罐会显著提高药物在肺部的沉积量。
4．患者了解其疾病以及自我管理的能力。
5．急性加重频率：每年两次或以上为频繁加重，考虑专科医生转诊。
6．运动耐量：mMRC呼吸困难分级3级或以上，转诊进行肺疾病康复。
7．BMI：过高或过低，或随时间变化，为不良预后指标，考虑饮食干预。
8．SaO2：如果吸人空气SaO％，转诊专科医生进行血氧评估。
9．疾病的心理影响：采用量表工具量化焦虑或抑郁程度，并提供治疗。
10．并发症：出现肺源性心脏病等并发症，为不良预后指标，应转诊专科医生。
六、预后慢阻肺的转归和预后因人而异。
七、预防
(一)一级预防戒烟，减少危险因素的接触，预防接种。
(二)二级预防早发现、早诊断、早治疗。
(三)三级预防定期检查、规范治疗，防止伤残，促进功能恢复。
八、健康教育
(一)教育与督促患者戒烟
(二)使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识
(三)正确使用吸人装置的指导和培训
(四)学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等
(五)医院就诊的时机
〔本资料由朱明恕主任医师根据《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(年)》编写〕
（本指南刊登于《中华全科医师杂》年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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