呼吸系统内科学之肺感染疾病上肺炎

肺炎（pneumonia）

概述

革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌，肠杆菌属）占医院内肺炎病原体的构成比为50%~70%；

金黄色葡萄球菌（包含耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的构成比为15%~30%；

厌氧菌的构成比为15%~30%；

流感嗜血杆菌的构成比为10%~20%；

肺炎链球菌的构成比为10%~20%;

军团菌的构成比为4%；

病毒的构成比为10%~20%；

真菌的构成比1%。

肺炎克雷伯杆菌肺炎主要症状为寒战、高热、咳嗽、咳痰、胸痛和呼吸困难，可有发绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，毒血症状明显，可早期出现休克。其痰常呈粘稠脓性、量多、带血，灰绿色或砖红色，可因血液和粘液混合而呈现砖红色痰，是本病的特征性表现，但临床上少见。临床表现类似严重的肺炎球菌肺炎。

军团菌肺炎患者常为亚急性起病，疲乏、无力、肌痛、畏寒、发热等；亦可经2~10天潜伏期后急骤起病，高热、寒战、头痛、胸痛，进而咳嗽加剧，咳黏痰带少量血丝或血痰。痰量少，但一般不呈脓性。本病早期消化道症状明显，约半数有腹痛，多为水样便，X线显示片状肺泡浸润，继而肺实变，尤其多数见于下叶，单侧或双侧。治疗首选大环内酯类或氟喹诺酮类。

各型肺炎的首选药

1.肺炎球菌肺炎首选青霉素，次选红霉素、林可霉素、1代头孢。

2.葡萄球菌肺炎首选耐青霉素酶的半合成青霉素。

3.支原体肺炎首选红霉素，次选四环素类。

4.军团菌肺炎首选红霉素，次选利福平、四环素、SMZ（磺胺甲恶唑或复方新诺明）。

5.克雷伯杆菌性肺炎首选氨基糖苷类+2、3代头孢，次选2、3代头孢。

6.念珠菌首选氟康唑。

7.病毒首选利巴韦林。

休克型肺炎是指伴有休克的一种重症肺炎，除有呼吸系统症状外，伴有低血压、外周循环衰竭、神志改变、尿闭等症状，查体有低血压和神志恍惚或淡漠、面色苍白、四肢厥冷、囗唇或指端发结、脉搏细速、冷汗等外周循环衰竭体征，肺部有肺炎相应的体征。治疗时应纠正休克、控制感染，注意水、电解质平衡及纠正酸、碱紊乱，应用糖皮质激素预防应激性溃疡，防止心、肺、肾功能不全，防治并发症。

细菌性肺炎

肺炎链球菌肺炎(pneumococcalpneumonia)

肺炎链球菌感染后，根据其荚膜多糖的抗原特性，可诱发机体产生免疫应答，机体可建立较牢固的特异性免疫，由于免疫记忆使同型菌的二次感染少见。

肺炎链球菌是寄居在囗腔及鼻咽部的一种正常菌群，肺炎链球菌与草绿色链球菌鉴别常用的方法是胆汁溶菌试验，肺炎链球菌对胆盐敏感，胆汁溶菌试验常阳性，而草绿色链球菌对胆盐不敏感，胆汁溶菌试验常为阴性。

机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎链球菌入侵人体而致病。肺炎链球菌不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。

肺炎球菌肺炎出现感染性休克时，由于大量体液渗出，造成血容量不足，因此应首选扩容,一般应掌握先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾的补液原则。

临床上最常用于扩容的液体为低分子右旋糖酐，既能维持血容量，又能降低血液黏度，防止DIC发生。

生理盐水、5%葡萄糖及林格氏液均为等渗单纯晶体，对维持血容量效果较差。10%葡萄糖液为高渗液，扩容效果差。

葡萄球菌肺炎（staphyloccalpneumonia）

其他病原体所致的肺炎

支原体肺炎（mycoplasmalpneumonia）

支原体肺炎潜伏期约2~3周，起病较缓慢。可有乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。少数病人MP感染引起渗出性胸膜炎及胸腔积液是由于胸膜炎症引起的渗出、免疫炎症反应和（或）受损的细胞释放各种酶、补体以及生物活性物质，如组胺等，使胸膜毛细血管通透性增加，促进胸腔渗出液形成，体征可见摩擦音和胸水征。

抗生素耐药

细菌对β-内酰胺类抗生素产生耐药的机制：

（1）产生水解酶：能产生超广谱β-内酰胺酶而对β-内酰胺类抗生素产生耐药性的代表菌为肺炎杆菌，如肺炎克雷伯杆菌，能产生羧苄青霉素酶而对β-内酰胺类抗生素产生耐药性，如铜绿假单胞菌。

（2）改变PBPs:使与β-内酰胺类抗生素的结合减少，失去抗菌作用，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。

（3）与药物结合：β-内酰胺酶可与某些耐酶β-内酰胺类抗生素迅速结合，使药物停留在胞浆膜外，不能到达作用靶位。

（4）改变菌膜通透性。

（5）增强药物外排。

（6）缺乏自溶酶。

军团菌肺炎治疗药物主要是红霉素，其对细胞的穿透能力强，而β-内酰胺类抗生素穿透其细胞膜效果欠佳。

联想记忆:

肺炎伯雷杆菌――伯，博，广的意思，所以是产生广谱的内酰氨酶。

肺炎链球菌――很长的链子，那就是结合位点多，所以，可以通过改变与抗菌素的结合位点而产生抗药性。

绿脓杆菌――脓，特别粘稠，所以是通过改变细胞膜/壁的通透性使其更密集，阻挡药物进内发挥作用。

军团菌――水军，主要是水解呗它内酰胺酶。

病毒性肺炎(viralpneumonia)

新型冠状病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia,NCP）

以下资料为年4月3日整理，可能与最新研究有出入：

愿人类早日战胜疫情！

英文

pneumonia

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