骨髓瘤合并感染从病因到防治，一文攻破

多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性疾病，其生物学异质性强，临床治疗差异明显，多见于老年人。常规化疗药物及激素会减弱MM患者的免疫功能，加之患者本身免疫机能缺陷，因此MM患者常并发感染，表现出发热等症状。反复感染是MM患者死亡的主要原因。瑞典研究报告显示，确诊后一年内，超过20%的MM患者死于感染相关性原因。因此，积极采取预防措施是非常有必要的。

感染为何更易“找上”MM患者？

?体液免疫缺陷：骨髓瘤患者由于大量异常免疫球蛋白的升高导致正常免疫球蛋白的降低，从而使免疫力下降。

?住院时间较长：病房的环境中有很多的细菌，如果住院时间过长，在免疫力降低的情况下很多对正常人没有致病作用的细菌（条件致病菌）此时也会成为致病菌，导致感染的发生。

?中性粒细胞减少：疾病本身或化疗都可以导致中性粒细胞减少，中性粒细胞减少持续的时间越长感染的概率越高。

?化学治疗：基本所有化疗药物均可以引起免疫力的降低，增加感染发生的风险。

?长期应用激素：对于骨髓瘤的治疗，糖皮质激素是非常重要的药物，几乎所有方案中都含有糖皮质激素，而长期应用激素会使感染风险大大增加。

?骨髓瘤患者常常伴有病理性骨折，长期卧床，容易发生皮肤感染，或坠积性肺炎等。

常见感染有哪些？

?感染主要发生于呼吸系统及泌尿系统。细菌及真菌感染在肺部感染占50%，致病菌主要为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌，泌尿系统感染占30%，女性多发，致病菌主要为大肠杆菌，假单胞及克雷伯菌属。

除了细菌和真菌感染，还有以下两种感染易出现：

?病毒感染：如带状疱疹，俗称为“缠腰龙”，一般沿着神经走形发生，常见于肋间神经，带状疱疹病毒常常侵袭神经，导致相关问题，如疼痛、瘙痒。而且不易彻底治愈，很多患者遗留有程度不同的后遗症（如上述症状），影响患者的日常生活。如何预防？可尝试治疗骨髓瘤期间服用阿昔洛韦或泛昔洛韦。其他病毒感染，如流感病毒、巨细胞病毒，也十分常见。

?结核感染：MM患者未必表现为典型的肺结核征象，临床表现千变万化，可累及机体各个系统，可表现为原因不明的发热（2周以上，常规治疗无效）。当遇到原因不明的发热时，应警惕结核感染；若高度怀疑结核感染，则可以试验性抗结核治疗，不可“贻误战机”。试验性抗结核治疗有效（一般需要3-4周），也是诊断结核感染的有力证据；若治疗4周仍高热不退，则需果断停药，继续探寻其他原因。

感染的危害，不可轻视

?MM患者合并感染时，炎性因子产生增多，进而会促进MM进展或骨病的发生，诱发呼吸衰竭、心功能衰竭或肾功能衰竭等多脏器衰竭，形成恶性循环；

?感染可加重之前存在的肾功能不全或转为失代偿；

?感染会推迟治疗计划；

?感染是骨髓瘤患者死亡的主要原因之一。

一旦发现，需积极抗感染

?对于中性粒细胞减少伴发热的患者，应住院治疗，并予以广谱抗生素，但应尽量避免使用肾毒性药物等。

?若使用大剂量地塞米松，应预防卡氏肺孢子菌肺炎、疱疹和真菌感染。

?可以接种流感、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌疫苗，但疗效不确定。

?预防性免疫球蛋白不作常规推荐，但可能对少数易发生严重的、反复的细菌感染和低丙种球蛋白血症的患者有效。

?建议硼替佐米治疗后或自体干细胞移植或复发性单纯疱疹感染的患者接受预防性阿昔洛韦治疗。

积极预防，阻止“感染”

?肺炎疫苗的使用：低毒、价廉，可能对一些患者有益，因此可建议使用。

?流感疫苗的使用：因有争议而受到影响。

?其他疫苗：对于异基因及自体干细胞移植的患者，应在移植后的6-12个月内（免疫重建）注射破伤风、白喉以及灭活的脊髓灰质炎疫苗。

?静脉注射丙种球蛋白：由于其价格较贵，仅限于那些IgG较低、反复感染及对肺炎疫苗反应较差的患者。

?患者方面：注意卫生，特别是口腔卫生，以防真菌感染。可应用含碳酸氢钠的盐水漱口，每日含漱多次。

总之，对于骨髓瘤患者合并发热时，应积极抗感染治疗，抗生素宜用对肾脏无损害的抗生素。若抗感染治疗疗效不佳，应警惕病情进展所致的肿瘤热。另外，抗感染治疗的同时也要积极治疗原发病，遏制病情进展，解救患者生命。

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医脉通血液科

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