感染性心内膜炎发病机制和少见病原感染病因

作者：黄晓丹

广州中医药大学级本科生

指导老师：屈平华

医院/广州中医院

正常的瓣膜内皮细胞在对细菌的定植有抵抗力。因此，感染性心内膜炎（infectiveendocarditis，IE）通常需要几个独立因素同时成立时才会发生。其独立因素至少包括：1）心脏瓣膜表面的改变产生一个合适的细菌附着和定植部位；2）菌血症中的病原体能附着和定植瓣膜组织；3）病原菌定植后，能产生感染灶或将增生的病原体埋入血清分子保护性基质（例如，纤维蛋白）和血小板中形成的感染“赘生物”。

某些细菌具有强效血小板聚集因子和血小板释放反应（即脱颗粒）的作用。故细菌定植后，可促进血小板的聚集到感染赘生物演变，并且，感染赘生物的形成反过来有利于促进细菌增殖，从而形成循环，并使得感染赘生物扩大。

图1：感染性心内膜炎的发病机制

引自参考文献1

图注：感染性心内膜炎的发病机制

a）病原体可以通过静脉导管、注射药物或牙科手术来源进入血液。

b）病原体附着于心脏瓣膜表面异常区域。

c）某些病原体如金黄色葡萄球菌，可获得内皮细胞内通路。

d）增殖的病原菌被血清分子保护性基质包埋，形成感染赘生物。

e）植被颗粒可以分离并扩散形成栓子。这些可能导致缺血性卒中、真菌性动脉瘤、远处梗死或脓肿等并发症。

虽然无菌性血栓性心内膜炎在病原菌的作用下，发展成感染性心内膜炎，是最常见的步骤。但是，机械损失和炎症性损作所引起的心内膜炎，其发生发展的机制可能有很大的不同。某些病原体出现并与受损内皮或无菌性血栓性心内膜炎的细胞成分结合，如纤维连接蛋白、层粘连蛋白和胶原蛋白。而另一些病原体则可能直接被内皮细胞约束或内化，这似乎是金黄色葡萄球菌感染心脏瓣膜的一个重要机制（图2）。在这个模型中，粘附是由金黄色葡萄球菌–特定的表面蛋白结合纤维蛋白介导，如凝集因子和凝固酶介导。在金黄色葡萄球菌引起的感染性心内膜炎中，纤维蛋白原和纤连蛋白之间的结合，可能存在“协同效应”，其中粘附素介导了与赘生物初始连接；但是，纤连蛋白的结合，则是金黄色葡萄球菌在心瓣膜内皮部位持续存在的关键因素。其他毒力因子，如α-毒素，则促进了病原菌的存活和进一步繁殖，并介导了瓣膜内皮赘生物的成熟。

图2：细菌粘附于损伤的瓣膜导致心内膜的机制

a.由于机械损伤而导致的瓣膜定植。

1）无菌性血栓性心内膜炎。

2）细菌与凝结和开拓殖民地在短暂的菌血症。单核细胞粘附，释放组织因子和细胞因子。

3）更多的血小板被吸引并激活，瓣膜内皮赘生物生长。

4）内皮细胞受到感染并被细菌产物裂解，或细菌长期存留在细胞内。

b.炎症性内皮损伤引起的瓣膜定植。

1）活化的内皮细胞表达整合素，促进纤维连接蛋白的局部沉积。像金黄色葡萄球菌这样的细菌就能粘附这种蛋白质。

2）细菌内化，内皮细胞释放组织因子和细胞因子，引起血液凝固，促进炎症和瓣膜内皮赘生物的形成。

3）感染内皮细胞可被细菌产物裂解或或细菌长期存留在细胞内。

二、感染性心内膜炎的病原菌和病因

1）牙科手术：金氏金杆菌、人心杆菌、

伴放线凝聚杆菌、副流感嗜血杆菌、乳酸菌；

酒精性肝硬化：胎儿弯曲菌；

免疫力低下：孪生球菌属；

静脉吸毒者（IVDU）：啮蚀艾肯菌；

泌尿道感染：嗜血杆菌属。

2）性传播疾病（有效的）：淋病奈瑟菌

3）医用水蛭：嗜水气单胞菌

4）狗/猫接触：巴斯德菌属、汉塞巴尔通体

5）家畜接触，内置人工瓣膜，血培养：布鲁氏菌属；家畜接触，内置人工瓣膜，血培养阴性：贝氏柯克斯体

6）妊娠：产单核细胞李斯特菌

7）酒精性肝硬化：巴尔通体属、丹毒丝菌属、弯曲杆菌属、气单胞菌属、巴斯德菌属、李斯特菌属

8）流浪汉，体虱、酗酒：巴尔通体属

9）职业暴露，兽医、农民：贝氏柯克斯体、布鲁菌；职业暴露，屠夫、渔民、家庭主妇、兽医、农民：丹毒丝菌属

10）右侧心内膜炎，静脉嗑药（IVDA），艾滋病：沙门氏菌属

11）开胸手术：军团菌属、鸟分枝杆菌复合群（含奇美拉分枝杆菌）、诺卡菌属

12）胃肠炎：沙门氏菌属

13）鼻窦炎：流感嗜血杆菌

14）肺炎：沙眼衣原体

15）腹泻：惠普尔养障体

16）尿道感染：克雷伯菌属

17）静脉吸毒者（IVDU）：干燥奈瑟菌、梭菌属、假丝酵母菌属；静脉吸毒者（IVDU），艾滋病：淡黄色奈瑟菌；静脉吸毒者（IVDU），艾滋病，右侧的IE：沙门氏菌属

[1]HollandTL，BaddourLM,BayerS,etal.Infectiveendocarditis.NatRevDisPrimers.,Sep1;2:.

[2]BrouquiP,RaoultD.Endocarditisduetorareandfastidiousbacteria.[J].ClinicalMicrobiologyReviews,,14(1):-.

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长按







































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