病例分析养阴至宝汤有效治疗反复肺炎发

原著：[日]酒井病院·阿南荣一郎；织布内科·织布和宏

翻译：[中]北京穆善堂·甄臻

患者系56岁女性。因持续38摄氏度左右发烧入院接受治疗。通过胸部X光及胸部CT（未使用造影剂）扫描发现双侧肺叶均出现弥散性浸润阴影。确诊为肺炎后使用抗菌素进行治疗，肺部浸润情况得到改善，体温恢复正常。临床治愈1个月后及5个月后，该患者再次出现肺炎症状。虽然使用抗菌素可以有效控制并治愈，与患者沟通病史时发现在过去4年中，该患者每年均出现2至3次肺炎发作，为预防肺炎再次发作，采用了少量短时间抗生素结合祛痰剂的治疗方法。但是，使用该方法后4个月，患者再次肺炎病发。再次使用抗生素临床治愈。因短时间内该患者肺炎反复发作，采用养阴至宝汤进行治疗。此后1年半，经确认未再复发肺炎。进入人口老龄化社会阶段，由于肺炎造成的死亡率正在逐年上升。根据临床经验，单纯使用抗生素即便暂时改善肺炎的病况，患者往往出现复发。如何抑制肺炎反复发作正成为临床需要研究的重要问题之一。我们通过临床经验的积累发现了养阴至宝汤的抑制肺炎发作的实际效果和真是案例，同样的报告案例在日本国内还是比较少见的，需要在今后的病例积累工作中重点。

纵观日本国内因病致死的报告，以年数据为例，因肺癌致死的病例大幅增长，已经排到了因病致死总数的第三位。一旦患上肺炎，众多高龄患者往往被确认全身状态恶化，如何抑制肺炎反复发作已经成为保障国民健康、延长国民寿命的重要课题。

此次报告撰写的目的旨在系统记录采用滋阴至宝汤抑制肺炎发病的实际病例和经验。

患者：女性，57岁。

表1首诊时血液生化学及尿液、痰检查报告

咳痰结合感染度细菌培养阴性尿液中军团病抗原（一）

一般细菌正常菌群尿液中肺炎球菌抗原（一）

首诊时肺部CT检查

图1首诊时胸部X光透视检查

两侧肺部满视野弥散性浸润阴影，

可见磨砂玻璃状阴影。

发热、咽喉不适、咳痰

类风湿性关节炎，口服布西拉明（扑湿胺）。2年前、1年前、当年，各有2次肺炎发病病例。

无吸烟史。在肉联厂工作。

20XX年12月中旬，连续多日38摄氏度以上高热，入院接受治疗。通过胸部X光及CT检查，发现两侧肺部均出现弥散性浸润阴影。加之血液生化检查WBC/μ1（白细胞），CPR（C反应蛋白）11.35mg/dl(见表1)，确诊为肺炎，予以治疗。

体温37.8℃，血压/96mmmHg，心跳次/分钟，身高cm，体重42Kg。

望诊：患者系身材矮小偏瘦的中年女性。面色晦暗，语声细微。

闻诊：患者自述感觉痰似缠结于喉部，咽喉部持续不适。从事工作和家务时，容易疲劳。

问诊：大小便正常，没有明显的发冷感觉。食欲一般。

切诊：

脉相：脉沉弦；

舌相：舌红有白苔，舌下静脉未见怒张；

腹相：腹压中等，稍显虚症，胸肋苦满，腹部皮肤张力大，脐上悸痛，皮肤表面略显干燥。

综合诊断：少阳太阴症。中间症，阴虚、气滞、血虚、肝郁。首诊时胸片（见图1）可见双侧肺部弥散性浸润。

表2

临床治疗过程

患者服用滋阴至宝汤后，可确认肺炎复发次数减少，白血球及C反应蛋白数值得到改善。同时，咽喉不适、发烧及咳痰症状确认已经消失。

确诊肺炎后采用加雷沙星和柴胡桂枝汤（药汁）7.5g/日同时内服，胸部浸润阴影和C反应蛋白值得到改善，取得了退热效果。然而，咳痰、痰结和喉部不适未得到缓解，所以在肺炎得到控制后，继续给患者服用了羧甲半胱氨酸。伴随肺炎已经得到改善，抗生素治疗停止。两周后，患者再度出现发烧情况，胸部X光及CT检查结果，确认肺炎复发。通过盐酸左氧氟沙星口服，很快实现了退热及临床治愈。由于短时间内肺炎多次复发，在抗生素治疗结束后，以抑制肺炎复发为目标，采用口服了补中益气汤（药汁）7.5g/日的治疗方法。

然而，5个月后，该患者肺炎再度复发。再次采用抗生素治愈后，确认该患者在过去的4年时间里，每年2-3次频繁出现发烧、肺炎、上呼吸道炎症等现象。由此调整治疗方案，从补中益气汤转变为长期少量抗生素（羧甲半胱氨酸为主）治疗，采用了内服克拉霉素替代了中药补中益气汤。但是，4个月后，患者肺炎再次复发。临床再次采用了抗生素实现了单次治愈。

鉴于祛痰剂配合长期少量抗生素的治疗方法未能有效抑制肺炎复发，同时患者反应咽喉不适并伴有持续白色/透明状咳痰情况，结合腹症和虚症倾向，开始采用滋阴至宝汤（药汁）7.5g/日的新的治疗方案。此后的1年半时间里，该患者再未出现喉部不适、咳痰等症状，血液中白血球及C反应蛋白值也始终在正常范围内，肺炎未复发，临床体征稳定。（参见表2）。通过定期胸部CT和X光片复查，确认服用滋阴至宝汤后，两侧肺脏内的浸润阴影得到有效缓解。（参见图2）

胸部X光显影

图2不同病程影像变化

服用滋阴至宝汤后，可确认肺脏区域内残存的恶化浸润阴影完全消失。

作为现代医疗的重要手段之一，我们开发出了很多可以对抗感染的抗生素类药品，与此同时，高龄患者因为肺炎而造成死亡的人数却在不断攀升。造成肺炎的原因多种多样，其中，慢性呼吸性疾病患者往往伴随局部的免疫力低下以及类风湿性的全身免疫机能低下，这样的患者在出现肺炎的情况临床上比较常见，此时如果单纯依靠抗生素进行治疗是不能控制死亡率、减少因肺炎致死的患者总人数的。皮肤、粘膜等物理屏障、免疫、巨噬细胞、中性粒细胞等形成的自然免疫系统低下，T细胞、B细胞等构成的获得型免疫系统组成了人体的防御机制衰退以及伴随老龄化进程，人体的3个主要系统（ATP-磷酸肌酸供能系统、无氧呼吸供能系统和有氧呼吸供能系统）的功能低下也是造成肺炎反复发作的重要原因。还有，像本次报告中记载的病例这样以类风湿性关节炎作为基础病症产生并发症的患者也有更多机会发展成肺炎。此时，如果使用抗生素，产生不能预期的副作用及出现耐药性的比例就会大大增加。如何才能有效抑制患有基础疾病的患者的肺炎复发，是亟待解决的重要课题。

首先，在探讨呼吸道分泌抑制作用、中性粒细胞机能抑制作用、绿脓菌的群体感应机构相对应的抑制效果时，可以看到由于使用Macrolide（大环内酯物类抗生素）造成肺炎反复发作的相关报道。其次，可以有效控制COPD（慢性阻塞性肺疾病）的恶化程度作为祛痰剂进行维持管理用药的报道也很多，想本案一样未能有效控制恶化的临床案例也不在少数。

在本案中，Macrolide（大环内酯物类抗生素）祛痰剂未能体现出明确的临床效果，相对地，在开始采用滋阴至宝汤后，肺部的发炎情况得到了明确的抑制，取得了良好的临床治疗效果（表2）。

滋阴至宝汤典出《万病回春虚劳门》卷六，妇人诸虚百损，五劳七伤，经脉不调，肢体羸瘦。此药调经水，滋血脉，补虚劳，扶元气，健脾胃，养心肺，润咽喉，清头目，定心慌，安神魄，退潮热，除骨蒸，止喘嗽，化痰涎，收盗汗，住泄泻，开郁气，利胸膈，疗腹痛，解烦渴，散寒热，祛体疼。大有奇效，不能尽述。滋阴至宝汤在《回春》中被形容为咳痰、咳嗽，肢体羸瘦的患者最适合的方剂。（参见表3）

表3中日两国滋阴之宝汤方剂对比及原方逍遥散配伍一览

译者按：《回春》中记载的原方采用了偏热性的白芍并强调了白茯苓的对肺经的作用。

浅田宗伯所著《勿语药室方函口诀》中也有“专治妇人诸虚百损，五劳七伤，经脉不调，肢体羸瘦。此药专滋血脉，可退潮热，奇效大焉。是为逍遥散家陈皮、知母、贝母、香附子、地骨皮、麦门冬也。”的相关记载。作为消炎散的加味方介绍给后人的滋阴至宝汤秉承了消炎散对肝郁倾向患者群的眷顾，对其中的咳痰、咳嗽等症状尤为适用。

《众方规矩劳嗽门》中有按为证：“虚劳嗽有汗者此汤宜，无汗者茯苓补心汤。此是表里证方，即逍遥散加味。妇人虚劳嗽逍遥不效时，考虑此汤”。《勿语药室方函口诀》中也有同样的目标患者表述。像本案报告的虚症患者这样，有咳痰、咳嗽等呼吸系统症状并且伴有热症和肝郁倾向的情况，滋阴至宝汤室最为对症不过的了。

滋阴至宝汤的方剂组成由薄荷、柴胡、香附子、芍药、当归、茯苓、白术、甘草、生姜、知母、地骨皮、贝母、陈皮、麦门冬组成。原方逍遥散的构成中的陈皮、香附子有理气作用，麦门冬、贝母、地骨皮、知母等有润肺、清热、化痰止咳的作用，从而加强了逍遥散针对呼吸道炎症的镇咳、止痰的作用。本次报告的病例中，患者语声孱弱、表情阴郁，喉头部不适等情志问题也有表征，从事工作和家务过程中有疲倦虚劳的倾向，还伴有痰多、发烧等呼吸系统症状，采用同时具有理气舒肝作用和化痰润肺作用的药材组成的滋阴至宝汤被认为尤为对症。

在检索历史文献的过程中发现日本国内对于滋阴至宝汤的相关报道很少。像本案这样成功抑制住长时间肺炎的报告，此次还是首例，还需要在今后的临床中继续积累经验和实例。从关矢信康医生的报告中有8例滋阴至宝汤治疗呼吸系统疾病的案例。在这些案例中，有一例由于患支气管扩张症而咳痰咳出困难、咳血的病例，该患者每年都要住院5-10次进行治疗，在使用人参营养汤[i]、竹茄温胆汤[ii]、滋阴降火汤[iii]、柴陷汤[iv]等均无明显效果后，换用滋阴至宝汤后，患者因急诊入院次数明显减少。在这个案例中，滋阴至宝汤的主诉目标为慢性咳嗽和咽喉不适，诊断为虚症或虚实间症，作为对右侧型有肺部鼓音的尝试性治疗手段。而本次报告的54岁女患者未发现有类似鼓音，但是有相同的咽喉部位不适感。相同部位的症状和呼吸系统症状时，需要辨证施治地考虑方剂的使用。

参考山田光胤医生提到过的腹力虚弱、胸肋苦满、心下部振水音、腹部悸动、小腹硬满的腹症案例中也使用了加味逍遥散。在本案中，心窝位置振水音和小腹硬满意外的症状都有所发现，作为逍遥散的加味方，滋阴至宝汤也可被考虑为针对解决腹症为目标的方剂而使用。滋阴至宝汤以外的方剂，如小柴胡汤（参见注释柴陷汤）、补中益气汤[v]，清肺汤[vi]，等也有抑制感染的有效案例记载。联系到本案，想通过使用补中益气汤来提高患者的免疫力，事实证明未能奏效。文献中有清肺汤治疗针对由下呼吸道引起的肺炎，重建自体防御机制，克服过度的炎症的成功案例记载，在本案中首先考虑患者为虚症，痰也是白色或者透明的，并不是脓性，所以选用了腹症对应的逍遥散加味---滋阴至宝汤。虽然也使用了小柴胡汤，还是考虑的患者的虚症问题，在肺炎加重的情况下，采用了对应虚症的柴胡桂枝汤[vii]和抗生素并用的治疗方法。

虽然不能说诊疗细菌感染的根本就是用抗生素。但是，在这里，完全依赖抗生素进行治疗是有其原因的。滥用抗生素治疗呼吸系统的感染以及细菌性肺炎的频率的升高导致了耐药性细菌的增加。而，细菌耐药性又使得可以选择的疗效显著的抗生素不断减少，这是一个恶性的循环。由于不断有高效抗生素由于耐药性细菌的出现而失效，感染症治疗的不良预后比例也在逐年升高。而且，抗生素还严重扰乱了人体肠道内的菌群，clostridiumdifficile（艰难梭状芽胞杆菌）[viii]不断繁殖，由毒素积累而产生伪膜性肠炎的案例也在增多。严重的还会造成肠穿孔、中毒性巨大结肠症（肠梗阻），最终只能依赖外科手术进行干预治疗。基于这个观点，积极利用中药参与治疗，从而尽量减少抗生素的使用次数，是具有非常重大的意义的。不要以随意的以使用抗生素作为完成治疗的手段，针对肺炎急性发作和恢复期的患者，因人而异地使用中西医结合的治疗方法才是需要探索的新方向。

建议广大医生可以将本案例中讨论的滋阴至宝汤，作为中药治疗呼吸系统疾病的指导原则。在面对人口老龄化加剧，在不断增加的细菌性肺炎的诊疗过程中，即使可以使用抗生素治愈急性发作的肺炎，随着时间流逝肺炎反复发作，最后变得身体衰弱的老年人越来越多。如何抑制肺炎的预后复发，保证全身系统的健康正作为重要课题别广泛。滋阴至宝汤不仅被推荐作为慢性咳嗽的治疗良药，在本案中在预防感染的方面也取得了满意疗效。为了预防肺炎、慢性阻塞性肺疾病的急性发作，补中益气汤等滋补药剂被广泛使用，在本案中，作为滋补药剂的补中益气汤虽然也被使用，但是收效甚微。用滋补药剂未能实现预防效果或者遇到需要针对患者症状辨证施治的情况，采用如本案中的滋阴至宝汤也是值得考虑的治疗方法。为了预防感染或体质恶化、改善整体免疫，不要仅仅形而上学地使用补气类方剂，而是要根据不同的病症下一番功夫，努力实现辨证施治。

在人口老龄化的社会里，由于感染而形成肺炎的患者日益增多，为了保持健康，延长寿命，与其采用只能杀灭特定细菌的抗生素，还不如多考虑采用系统治疗、全面纠正全身异常的中药制剂，采取随证治疗、中西医结合的办法，能收到更好治疗效果的可能性将会提高很多。

本案讨论的是一个由于肺炎反复发作而采用滋阴至宝汤从而减少肺炎发作次数的真实病例。针对顽固性肺炎多次复发的患者，在肺炎急性发作得到控制后，增加了中药制剂的干预，使患者全身状态得到了有效改善。

本病例中使用了补中益气汤以及柴胡桂枝汤和滋阴至宝汤等中药汤药。本病例发表于日本东洋医学会九州支部学术总会。

本文内容严格遵守日本国内利益医疗及教育共同体协议（COI）。

略

[i]“人参养营汤”出自《和剂局方》，其药物组成为：人参、当归、黄芪、白术、茯苓、肉桂、熟地、五味子、远志、陈皮、杭芍、甘草，有益气补血、养心安神之功。

[ii]竹茄温胆汤出自《医宗金鉴》治热呕吐苦，虚烦，惊悸不眠，痰气上逆。竹茄　枳实　半夏　甘草　陈皮　茯苓　生姜，右七味，水煎服。

[iii]滋阴降火汤出自《医便》卷二，主治阴虚火动，起于九泉者。以当归3克川芎1.5克白芍药(薄荷汁炒)黄芩各2.1克生地黄(姜汁炒)黄柏(蜜水炒)知母(酒炒)各2.4克柴胡2.1克熟地黄2.4克麦门冬2.4克为配伍，上药，加生姜1片，大枣1枚，水煎服。别以附子为末，唾津调贴涌泉穴。

[iv]柴陷汤，源自小柴胡汤（柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣）加味黄连、栝楼仁而成。主治咳嗽不止、咳痰不净、咳嗽引起的胸部疼痛等，主要用于缓解咳嗽、胸痛、支气管炎。对于胃气回逆，食欲不振等也有疗效。小柴胡汤（柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣）加味黄连、栝楼仁而成。主治咳嗽不止、咳痰不净、咳嗽引起的胸部疼痛等，主要用于缓解咳嗽、胸痛、支气管炎。对于胃气回逆，食欲不振等也有疗效。

[v]补中益气汤：黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归。补中益气，升阳举陷。主治脾虚气陷证。饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色萎黄，大便稀溏，舌淡，脉虚；以及脱肛、子宫脱垂、久泻久痢，崩漏等。气虚发热证。身热自汗，渴喜热饮，气短乏力，舌淡，脉虚大无力。

[vi]清肺汤出自《三因极一病证方论》卷十三。薏苡仁防己杏仁冬瓜子仁各23克鸡子白皮7.5克，主治肺经实热内壅，发热汗出若露，咳嗽气喘，咽中塞如呕状，或唾脓血。

[vii]柴胡桂枝汤，出自《伤寒论》，解表和里。桂枝(去皮)4.5克黄芩4.5克人参4.5克甘草3克(炙)半夏7.5克芍药4.5克大枣6枚(擘)生姜4.5克柴胡12克。

[viii]梭状芽胞杆菌，是一群革兰阳性，能形成芽胞的大杆菌，芽胞直径大于菌体·芽胞抵抗力强大，主要分布于土壤，人和动物肠道，多数为腐生菌，少数为致病性，如破伤风梭状芽胞杆菌（破伤风梭菌）、产气荚膜梭状芽胞杆菌（产气荚膜梭菌）、肉毒梭状芽胞杆菌（肉毒梭菌）、艰难梭状芽胞杆菌（艰难梭菌）等。经文献检索，引起此次加拿大疫情的真正元凶是艰难梭菌。在欧美很多国家，医院感染领域臭名昭著的“超级臭虫”。早在年，艰难梭菌就在加拿大多个省引起感染疫情暴发。截至年10月，高致病性和高病死率艰难梭菌核糖体型，至少引起了美国40医院内感染暴发。

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