小锐讲堂金黄色葡萄球菌常见的呼吸道感

呼吸道感染通常与细菌、真菌、病毒等病原微生物有关，多发人群为婴幼儿、老年人与免疫功能降低的人群，临床感染主要有鼻炎、扁桃体炎、支气管炎及肺部感染等。其中金黄色葡萄球菌（Staphylococcusaureus）为呼吸道感染常见的致病菌。

医院和社区获得性感染的一种主要致病菌，约20%的人群鼻腔中有该菌定植，30%的人群可携带该菌。金黄色葡萄球菌含有多种酶类和毒素，致病性强，且随着广谱抗生素的广泛使用，感染逐年增多，出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）及多重耐药菌菌株，临床治疗中存在困难。因此了解其特性并快速确诊病原意义重大。

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生物学特性

金黄色葡萄球菌（Staphylococcusaureus），隶属于葡萄球菌属，是一种革兰氏阳性菌，凝固酶阳性，分解葡萄糖，广泛分布于自然界，可引起人类感染。形态为球形，在培养基中菌落特征表现为圆形，菌落表面光滑，无芽孢、鞭毛，大多数无荚膜，颜色为无色或者金黄色，无扩展生长特点。显微镜下排列呈葡萄串状。对高温有一定的耐受能力，并可存活于高盐环境。由于细菌本身结构特点，利用70%的乙醇可以在几分钟之内将其快速杀死。金黄色葡萄球菌代谢类型为需氧或兼性厌氧，对环境要求不高，37℃为最适生长温度，能在各种恶劣环境中存活下来。

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标本类型

金黄色葡萄球菌可从各种临床样本（包括肺泡灌洗液、痰液、血液、脓液、脑脊液等）医院环境中的医疗器械以及水、空气、物体表面分离出来。

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临床表现

呼吸道感染是临床常见疾病，金黄色葡萄球菌是导致住院患者呼吸道感染的一种重要病原菌。金黄色葡萄球菌肺炎的确诊需要至少一次胸腔积液、支气管肺泡灌洗液或血培养金黄色葡萄球菌阳性。因金黄色葡萄球菌常定植于正常人上呼吸道，痰培养阳性患者，需结合典型临床表现和影像学改变，才可考虑诊断金黄色葡萄球菌肺炎。该菌致病性强，较一般细菌性肺炎有起病急、病情重、进展快的特点，如未及时治疗，感染可扩散周围组织或器官，出现全身多器官并发症。在临床的发病率与病死率均逐年升高，且易产生耐药性。金黄色葡萄球菌导致的原发性肺炎较少见，多数继发于病毒性肺部感染（如流感）之后，或由血行播散导致，可感染成人与婴幼儿。自年报道了第一株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）以来，其检出率逐年上升，已成为当今医学的一个难题。

该菌可导致败血症、菌血症、血流感染、脑膜炎、心肌炎、肺炎、蜂窝组织炎、伤口感染、肝脓肿、肠炎、角膜炎、眼内炎、尿路感染、肾脓肿、脓胸、Lemierre综合征、百日咳、胆囊炎、关节炎、多节段脊椎炎、骨髓炎、化脓性肌炎、坏死性筋膜炎、椎间盘炎、感染性休克、海绵窦血栓性静脉炎、横贯性骨髓炎、呼吸道感染、坏死性鼻窦炎、积脓症、脓皮病、中耳炎、硬脊膜外脓肿、子宫内感染、气性坏疽、绒毛膜羊膜炎、乳房脓肿、脓肿等疾病。

Case1：回顾性研究——流感后，金黄色葡萄球菌引发细菌性肺炎

该研究纳入年1月至年12月，法国25个ICU中患有流感性肺炎的患者共例，其中22例为金黄色葡萄球菌感染。甲氧西林敏感金葡菌17例(77.3%)，耐甲氧西林金葡菌(MRSA)5例(22.7%)。症状发作到入院的平均时间为3天，入院后24小时内，所有患者转入ICU。

金黄色葡萄球菌感染的患者中，18例(81.8%)经诊断患有急性呼吸窘迫综合征，16名患者(73%)需ECMO支持。流感患者中，金葡菌感染率1.1％。ICU中因金葡菌感染的死亡率54.5％；而没有金葡菌感染的严重流感性肺炎患者，死亡率20.5％。

研究讨论：金黄色葡萄球菌感染是导致流感期间死亡高发的主要原因之一。其感染尽管罕见，但难以医治，死亡率高。因此，对于ICU中的流感性肺炎患者，应对金葡菌感染的可能性采取重视，并及时确诊病原体。

Case2：金黄色葡萄球菌引发儿童肺炎

患者女性，14月龄，因咳嗽、流鼻涕、发烧、恶寒战栗前来就医。

第一次入院检查：中度呼吸急促（呼吸频率36次/分钟），胸部X光片显示左上叶肺炎。

治疗方案：50mg/kg头孢曲松静脉注射，出院后每天90mg/kg阿莫西林进行10天疗程。

患者父母采用阿莫西林治疗7天后，根据临床情况停用抗生素，一周后该患者情况良好。三日后咳嗽复发，气喘，呕吐，重新入院治疗。

第二次入院检查：患者轻度呼吸窘迫，体温38.8℃，脉搏次/分钟，呼吸频率70次/分钟，血压88/50mmHg，氧饱和度92％。X光片显示左上叶有空洞病变，右上中叶有肺不张区域，右肺门和纵隔淋巴结增大。

治疗方案：静脉注射氨苄西林/舒巴坦(50mg/kg)，治疗可能导致肺炎的病原体——金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌。入院治疗三天后，患者表现出明显的临床改善。随后出院，口服阿莫西林/克拉维酸1月。1月后X光片显示，仅左上叶有小块不透明，患者感觉良好，无任何呼吸道症状。

病例讨论：坏死性肺炎很少发生在儿童中，但如没有得到及时治疗，很大可能会导致包括支气管胸膜瘘、积脓症、呼吸衰竭或感染性休克在内的各种并发症。金黄色葡萄球菌是造成儿童肺炎最常见的病原体，应引起重视。

Case3：锐明微?助力确诊金黄色葡萄球菌肺炎

患者男性，17岁，因畏寒发热6天，咳嗽咳痰2天，收治入院。

入院诊断：社区获得性肺炎，重症；I型呼吸衰竭

入院前治疗方案：

-1-13予阿奇霉素抗感染后体温下降。-1-16出现体温反复，先后予阿奇霉素+阿莫西林钠舒巴坦/泰能抗感染，甲强龙抗炎，均效果不佳。

入院ICU后治疗方案：

患者血常规提示白细胞不高，中性粒细胞、CRP、降钙素原升高明显，考虑为细菌感染为主，予美平联合阿奇霉素抗感染，覆盖革兰氏阴性杆菌、阳性球菌感染。积极完善病原学检查，行痰培养、BALF液送病原学检查，同时取痰液送锐翌生物进行锐明微?病原宏基因组检测（DNA流程）二代测序检查，根据病原学结果调整用药方案。

锐明微?助力确诊：

锐明微?病原宏基因组检测（DNA流程）二代测序结果如下：

收到mNGS结果之后，院内痰培养也回报金黄色葡萄球菌感染，药敏示苯唑西林耐药，考虑MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。

根据资料和痰培养药敏试验予斯沃mgq12h口服。针对性用药后，患者病情好转，予以出院。

参考文献：

[1]杨波,张灿灿.呼吸道感染分离金黄色葡萄球菌的耐药性分析.中国现代医生,年1月第58卷第2期.

[2]耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识年更新版[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),,05(3):-.

[3]孟圆,孔德民,罗红.金黄色葡萄球菌耐药基因及新型抗菌药物的研究进展.中国微生态学杂志,,31(5):-.

[4]PMID:.JacquotA,LuytCE,KimmounA,LevyB,BauxE;FluvalentineStudygroup.Epidemiologyofpost-influenzabacterialpneumoniaduetoPanton-ValentineleucocidinpositiveStaphylococcusaureusinintensivecareunits:aretrospectivenationwidestudy.IntensiveCareMed.Sep;45(9):-.doi:10./s---3.EpubJul2.

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