AP最前沿急性坏死性胰腺炎的病原菌谱

JournalofGastroenterologyandHePatology年6月报道题：Changesinpathogenspectrumandantimicrobialresistancedevelopmentinthetime-courseofacutenecrotizingpancreatitis.作者：WürstleSilvia等。

背景和目标

急性胰腺炎的发病率正在不断上升，其潜在的致命性和对医疗资源的额外需求令人担忧。特别是重度急性坏死性胰腺炎，其病程通常会迁延数周至数月。急性胰腺炎有两个死亡高峰，其一发生在起病第一周内，由于局部损伤导致患者的免疫系统过度激活所致；其二则发生在疾病后期，可能持续数周至数月。早期死亡率主要与全身炎症反应综合征导致的多器官衰竭有关，而晚期死亡率则通常是继发脓毒血症的结果。在坏死性胰腺炎继发感染时，死亡率显著上升，接近30%。考虑到多重耐药细菌的威胁日益增大，抗菌治疗已成为一个真正的挑战。因此，了解病原菌谱及其耐药性，对于有效治疗感染性坏死性胰腺炎至关重要。尽管目前对感染性坏死性胰腺炎有许多研究，但对于病原菌谱及其耐药性随病程的改变却知之甚少。因此，本次回顾性多中心试验的重点是分析重度急性胰腺炎病程中病原菌谱及其耐药性的改变。

方法

研究人群

根据亚特兰大标准，回顾性分析了共计名在年到年间医院与慕医院收治的首发急性坏死性胰腺炎患者。首先找出其中所有腹腔内容物培养阳性的患者。随后，通过分析患者病历，综合主要/次要诊断、影像学检查与实验室检查，明确腹腔内容物培养的指征。根据年的改良亚特兰大标准，将疾病的严重程度分为三个级别：轻度、中度和重度急性胰腺炎。在目前的研究中，所有参与的患者都出现了伴或不伴器官衰竭的局部并发症（中度或重度急性胰腺炎根据改良亚特兰大标准判断）。根据改良亚特兰大标准的建议，采用Marshall评分系统对器官衰竭进行评估，评分≥2分为器官衰竭。使用查尔森合并症指数评估合并症的情况。

以下为纳入标准：

年龄17岁

首次发作的中度或重度急性坏死性胰腺炎（根据亚特兰大标准）

经皮、内窥镜或手术穿刺收集的腹腔内容物培养阳性

以下为排除标准：

数据有残缺

伦理声明

这项研究得到了慕尼黑工业大学医学院伦理委员会的批准，该委员会根据赫尔辛基宣言开展工作。由于本研究为回顾性试验设计，机构审查委员会无需出具书面同意（WHO试验注册号：DRKS）。

病原菌的采样与分离

在干预时机方面，根据具体情况考虑了早期干预和延迟干预的潜在优势与劣势。每次干预时均常规采样进行微生物分析。样本处理：将腹腔内标本放入无菌容器中或接种到一个有氧血培养瓶和一个厌氧血培养瓶（BacTec系统，BectonDickinson，海德堡，德国）中，并运至微生物部。血培养瓶在37°C下培养5天。随后在微生物生长检测的情况下，每一瓶在有氧和无氧条件下在固体培养基上传代培养至少2天。将无菌容器中采集的样本转移到液体营养培养基（葡萄糖培养基与硫乙醇酸盐培养基）和固体培养基上。固体培养基包含：哥伦比亚羊血琼脂、巧克力琼脂、MacConkey琼脂、Schaedler厌氧琼脂、SchaedlerKV厌氧琼脂和Sabouraud琼脂。微生物鉴定与药敏试验：使用生化试验系统（ATB、API、VITEK系统，BioMérieux，尼尔廷根，德国）或基质辅助激光解吸/电离飞行时间（MALDI-TOF，BrukerCorporation，比勒利卡，美国）进行微生物鉴定。使用自动微量稀释系统VITEKII（BioMérieux，尼尔廷根，德国）或标准化圆盘扩散法（根据CLSI或EUCAST方法）进行微生物药敏试验。

病原菌分析

每名患者在死亡或出院前的每个样本都记录有采集日期。根据EUCAST标准分析分离出的病原菌的内在抗性。根据罗伯特·医院卫生和感染预防委员会（KRINKO）的建议，确定了病原菌对抗菌药物的多重耐药性（MRB）。

抗菌治疗

由于本研究为回顾性研究，抗菌治疗并未标准化。根据相关指南，感染性非创伤性坏死和/或胰腺外感染是急性胰腺炎开始抗菌治疗的明确指征。纳入本试验的患者并未接受预防性抗菌治疗。抗菌治疗如何选择取决于共存的胰腺外感染、抗菌前治疗和感染前多重耐药菌的存在等情况。首选具有良好胰腺组织渗透性的抗生素，如碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦和喹诺酮类。抗菌治疗的时间取决于疾病的严重程度、炎症标志物指标和发热等临床症状。一般来说，治疗时间为7至14天。

统计方法

连续变量的分布用中值和范围来描述。分类数据以绝对频率和相对频率表示。Cochran-Mantel-Haenszel卡方检验（MH）用于分类变量关系的假设检验，以检验这些分析中是否因住院时间的长短而产生了虚假的相关性。相应的层级由住院时间的四分位数定义，分别为16天、37天和71天。采用逻辑回归模型对病原菌谱进行了分析，分析了病原菌的主要效应和相互作用效应以及住院时间。因此，这些模型描述了病原体的累积发病率，并根据患者的住院时间决定了95%的置信区间。采用Huber-White方法进行了稳健协方差估计，计算了每个患者对不同病原体的测量结果。采用Kaplan-Meier生存曲线来说明肠杆菌科细菌对以下任何一种抗生素产生获得性耐药的时间：氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟、环丙沙星、美罗培南和亚胺培南。随后分析肠杆菌科细菌的耐药模式，并特别考虑了其固有的耐药性。因此，分析中排除了对所分析的抗菌剂具有内在抗性的菌株，仅考虑相应肠杆菌科细菌在住院期间获得的耐药性。采用二元逻辑回归模型，根据住院时间对多耐药细菌的累积发病率进行建模。采用多变量逻辑回归和线性回归模型比较无菌性胰腺坏死和感染性胰腺坏死（包括其中各个病原学亚组的分析，经查尔森合并症指数调整）的临床结果（死亡、器官衰竭、转入ICU）。以双侧5%显著性水平进行统计假设检验。所有的分析使用IBMSPSS20Statistics（版本24，IBMCorp.，Armonk，N.Y.，美国）和R（版本3.2.3；R统计计算基金会，维也纳，奥地利）

结果

基线特征

研究所纳入的名患者中位年龄为58岁（范围21-81岁）。所有患者至少接受过一次胰腺穿刺培养，其中75.4%（92/）的患者在入院后2周内进行了第一次穿刺，24.6%（92/）在2周后进行。急性胰腺炎的病因主要是由于酒精（28.7%，35/）、特发性（24.6%，30/）或胆源性（21.3%，26/）。根据改良亚特兰大标准，53.3%（65/）的患者为中度急性胰腺炎，46.7%（57/）为重度急性胰腺炎。中位住院时间为37天（范围1-天），住院总死亡率为19.7%（24/）。平均查尔森合并症指数为1.6（范围0-12）。

共分离出例患者的种微生物（分属61个不同的物种）。其中，可以确认的有26个不同的属（放线菌属、气单胞菌属、拟杆菌属、柠檬酸杆菌属、梭状芽孢杆菌属、棒状杆菌属、肠杆菌属、肠球菌属、埃希菌属、梭杆菌属、嗜血杆菌属、克雷伯氏菌属、乳杆菌属、摩根杆菌属、奈瑟菌属、细小病毒属、消化链球菌属、普瑞沃氏菌属、变形杆菌属、假单胞菌属、罗氏菌属、沙雷菌属、葡萄球菌属、速食单胞菌属、链球菌属和韦氏菌属）与55个不同的种。坏死性胰腺炎41.0%（50/）为单一感染，59.0%（72/）为混合感染。肠球菌是最常见微生物（52.5%，64/），其次为肠杆菌科（37.7%，46/）。非发酵菌占9.0%（11/）。酵母菌占41.0%（50/），其中白色念珠菌最常见（27.9%，34/），非白念珠菌占13.9%（17/）。链球菌属作为上消化道正常菌群的代表，经胃（25.4%，15/59）和经皮（16.2%，12/74）样本采集时存在显著的数值差异。相比之下，葡萄球菌属作为皮肤菌群的代表，经胃（30.5%，18/59）和经皮（31.1%，23/74）采集的数据比较接近。

病原菌谱随时间的变化

病原菌谱分析显示，坏死性胰腺炎中病原菌的检出率随着时间的推移而增加（p0.）。图1A-C说明了病原菌谱的变化；并且针对患者住院的整个时间，精确评估了各病原菌的累积发病率。随着时间的推移，肠球菌属发病率的增加最为明显（?d-d1=94.2%-28.4%=65.8%），其次是念珠菌属（?d-d1=68.4%-28.5%=39.9%）、非发酵菌（?d-d1=40.5%-3.4%=37.1%）和肠杆菌科（?d-d1=53.1%-30.0%=23.1%）。在物种水平上，粪肠球菌（?d-d1=14.6%-16.7%=-2.1%）与屎肠球菌（?d-d1=93.1%-16.3%=76.8%）[P0.]，以及白色念珠菌（?d-d1=39.7%-23.6%=16.1%）与非白念珠菌（?d-d1=43.5%-6.4%=37.1%）的累计发病率之间存在显著性差异。（P=0.）。

病原菌耐药性随时间的变化

抗生素治疗

使用的抗生素包括环丙沙星（23例，18.9%）、美罗培南（23例，18.9%）、亚胺培南（18例，14.8%）、利奈唑胺（17例，13.9%）、万古霉素（12例，9.8%）、哌拉西林/他唑巴坦（10例，8.2%）、甲硝唑（9例，7.4%）、氟康唑（8例，6.6%）和卡泊芬（3例，2.5%）。27.0%（33/）的患者接受了多种抗生素，其中8.2%（10/）的患者接受了三种或更多抗生素。

时间-事件分析：肠杆菌科耐药性的获得

图2显示了根据EUCAST标准，肠杆菌科发生获得性耐药的时间。在住院期间，肠杆菌科对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟、环丙沙星、美罗培南和亚胺培南全部敏感的频率降低了59.7%（Δd1-d=87.0%-27.3%=59.7%）。对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻辛、环丙沙星、美罗培南、亚胺培南的敏感性分别降低了44.2%（?d1-d=88.1%-43.9%=44.2%）,40.6%（?d1-d=93.5%-52.9%=40.6%）,38.0%（?d1-d=97.7%-59.7%=38.0%）,36.9%（?d1-d=95.7%-58.8%=36.9%）,3.1%（?d1-d=.0%-96.9%=3.1%）,和0.0%（?d1-d=97.0%-97.0%=0.0%）

图2：时间-事件分析：显示了肠杆菌科对上述任意抗生素的敏感性。以虚线显示的95%置信区间。

多重耐药随时间推移的发生率

共有12.3%（15/）的患者样本分离出多重耐药菌（MRB），其中4MRGN占4.9%（6/），3MRGN占5.7%（7/），MRSA占1.6%（2/），VRE占3.3%（4/）。分析显示，多重耐药菌的累积发病率随时间增加而增加（?d-d1=49.1%-3.1%=46.0%）（P=0.）（图1D）。

图1：病原菌谱随时间的变化。a）病原体谱的变化b）肠球菌属的累积发病率变化c）念珠菌属的累积发病率变化d）多耐药细菌的累积发病率变化。阴影部分表示95%置信区间。

A)蓝线：肠球菌属，紫线：念珠菌属，绿线：肠杆菌科，红线：非发酵菌

B)蓝线：粪肠球菌，紫线：屎肠球菌

C)蓝线：白色念珠菌，紫线：非白念珠菌

D)蓝线：多重耐药菌

与病原菌谱及MRB发病率相关的临床结果分析

不同病原体谱关于住院期间死亡、器官衰竭、转入ICU和住院时间的分析如表3所示，这是一项经查尔森合并症指数调整的多变量逻辑回归分析。基于病原菌谱的分析表明，感染非白念珠菌或屎肠球菌的坏死性胰腺炎患者的死亡率明显高于未感染非白念珠菌者[OR=3.32（95%CI:1.07–10.35），P=0.]或屎肠球菌者[OR=3.73（95%CI：1.38–10.05），P=0.]。与未感染非白念珠菌的患者相比，感染非白念珠菌的患者发生器官衰竭的风险也明显较高[OR=5.64（95%CI:1.77-18.06），P=0.]。此外，是否伴有多重耐药菌感染在多器官衰竭[OR=4.51（95%CI：1.33-15.33），p=0.]和死亡率[OR=5.08（95%CI：1.55-16.66），p=0.]方面，也存在高度显著的联系。

表3：通过OR（95%CI）P值表示的临床结局。多变量分析经查尔森合并症指数调整。多重耐药菌包括3MRGN、4MRGN、VRE和MRSA。

结论

总之，目前的研究表明，病原菌谱随病程会向非白念珠菌和屎肠球菌这些难治疗的病原菌转变。我们还观察到在病程中多重耐药菌的增加，这显著增加了死亡率和器官衰竭的发生率。因此，规范感染性坏死性胰腺炎患者的抗菌治疗至关重要。前瞻性的随机对照研究将有助于回答诸如重度急性坏死性胰腺炎患者的抗菌治疗持续时间或预防性应用抗生素的益处这些开放性问题，以进一步探索合理的抗菌治疗方法。

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