儿科复习丨神经系统疾病

神经系统疾病

生后头数月婴儿存在许多暂时性反射。随年龄增大，各自在一定的年龄期消失。当它们在应出现的时间内不出现，或该消失的时间不消失，或两侧持续地不对称都提示神经系统异常。

然而，正常岁以下婴儿可呈现阳性巴宾斯基征，多表现为拇趾背伸但少有其他脚趾的扇形分开。检查者用拇指紧压婴儿足底也可引出同样阳性反应。岁后继续阳性时提示锥体束损害。

儿童进行腰穿时应定位为L4-5

高热惊厥

是小儿时期最常见的惊厥性疾病，首次发作年龄多于生后6个月至3岁间，患儿常有热性惊厥家族史。先发热后惊厥，体温达39度

单纯性热性惊厥

复杂性热性惊厥

发病率

在热性惊厥中约占80%

在热性惊厥中约占0%

惊厥发作形式

全身性发作

局限性或不对称性

惊厥持续时间

短暂发作，10分钟

长时间发作，=15分钟

惊厥发作次数

一次热程中仅有1-次发作

4hr内反复多次发作

热性惊厥复发总次数

=4次

累计发作次数=5次

治疗1。新生儿惊厥用苯巴比妥（鲁米娜）。新生儿惊厥+破伤风感染用地西泮（安定）3．年长儿惊厥用地西泮（安定）

化脓性脑膜炎

病原菌新生儿和个月婴儿——大肠杆菌个月婴儿-1岁儿童——脑膜炎球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌

大于1岁小儿的常见致病菌则以肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见主要经呼吸道分泌物或飞沫传播1岁以下是患病高峰年龄，90%的化脑患儿为5岁以下儿童。

临床表现：

1.感染中毒症状及急性脑功能障碍症状：突起高热，易激惹、不安、双眼凝视（小儿）

.颅内压增高：头痛、喷射性呕吐，前囟饱满，颅缝增宽

3.脑膜刺激征：颈强直（最常见）、Kernig征、Brudziniski征阳性

不同年龄段患儿临床表现各有特点：

1.新生儿及3个月以下婴儿　临床表现极不典型。脑膜刺激征出现较晚。

.3个月一岁的小儿　出现脑膜刺激征。

3.岁以上小儿　脑膜刺激征明显。

诊断及鉴别诊断 　　（一）诊断　患儿急性起病，有全身感染中毒症状并伴有神经系统症状时应考虑到化脑的可能。

1.脑脊液检查　典型化脑的脑脊液特点是：外观混浊，压力增高；白细胞多在l×／L以上。以中细粒细胞为主；糖含量显著降低，常在1mmol／L以下；蛋白含量增高，多在1g/L以上。脑脊液沉渣涂片是早期明确致病菌的重要方法，涂片找菌的阳性率取决于脑脊液细菌含量。脑脊液改变与鉴别诊断

氯化物

　压力（mmHO）

　外观

　细胞数（/L）

　蛋白（g/L）

　糖（mmol/l）

　其它

　正常

-17

-10

80新生

　清亮

10新生0

0.～0.45

新生1.

.8～4.5新生3.9～5.0

　化脑

降低

　升高

混浊

数百～数千多核为主

明显增高,1～5偶尔大于10

明显减低50%血糖

涂片、培养　可发现细菌

　病脑

正常

正常

　清亮　微混

正常～数百淋巴为主

正常或稍高

正常

病毒抗体阳性，病毒培养时有阳性

　结脑

降低

常升高，阻塞时低

毛玻璃状

数十～数百淋巴为主

显着升高,阻塞时显著升高

明显减低

涂片可发现抗酸杆菌，培养结核菌阳性

　隐脑

降低

升高常显着

　微混

　　数十～数百淋巴为主

　　升高

明显减低

　墨汁染色及真菌培养阳性

.外周血象　白细胞总数可达（0～40）×／L，中性粒细胞可占80%～90%以上，重症患儿及新生儿化脑可见白细胞总数减少。

3.血培养、局部病灶分泌物培养及皮肤淤点涂片对诊断本病有参考价值。

并发症1.硬脑膜下积液化脑30%-60%并发（发热退而不升）《※黄疸退而复现见于败血症》,特点：①长期发热，凡经化脑有效治疗48-7小时后,体温不退或热退数日后又上升②进行性前囟饱满，颅缝分离，头围增大③症状好转后又出现惊厥、呕吐、意识障碍④常见于1岁以内小儿，由嗜血流感杆菌感染，肺炎链球菌引起

检查——颅骨透照检查,但最后确诊，仍有赖于硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的治疗——硬膜下穿刺放液（液量ml，蛋白0.4g/L）

.脑室管膜炎主要发生在治疗被延误的婴儿

①发热不退，频繁惊厥，前囟饱满，脑室扩大。②脑室穿刺液：WBC50×/L，糖1.6mmol/L，蛋白0.4g/L。3.抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）（1）引起血钠减低和血浆渗透压下降，又称脑性低钠血症（）此症可加重脑水肿或直接导致低钠性惊厥

脑积水由于炎性渗出物阻碍脑脊液循环所致，特点：停药后头围增大，前囟隆起，叩诊头部呈破壶音，两眼向下看似落日。5.其它：失明，耳聋，癫痫，瘫痪，智力低下等。治疗抗生素治疗 　　（1）用药原则：选择对病原菌敏感的杀菌剂；药物应易透过血脑屏障，在脑脊液中易达到有效浓度；急性期静脉给药；早期、足量、足疗程、联合用药； 　　（）病原菌不明时的初始治疗：目前主张选用第三代头孢菌素， 　　（3）病原菌明确后应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素；①肺炎链球菌：应继续按上述病原均未明确方案选药，当药物敏感试验提示致病菌对青霉素敏感时，可改用青霉素0万～40万U/(kg·d)。②脑膜炎双球菌；该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用。③流感嗜血杆菌：对敏感菌可换用氨苄青霉素00mg/(kg·d)。④致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素、万古霉素和利福平等。大肠杆菌脑膜炎——氨苄青霉素＋庆大霉素 　　（4）抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎静脉滴注抗生素10～14天，脑膜炎双球菌7天，大肠杆菌脑膜炎+金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应1天以上。 　　（5）停药指征：临床症状消失；热退一周以上：脑脊液细胞数＜0×/L，均为淋巴细胞；蛋白质及糖恢复正常。平均疗程为～3周左右。3.肾上腺皮质激素 　　除流脑外，目前主张在使用抗生素的同时加用地塞米松。一般连用～3日。4.对症处理（1）控制惊厥，可选用地西泮、副醛、苯巴比妥等药物；（）降低颅内压，0%甘露醇脱水，预防脑疝发生；（3）控制高热。5.并发症的治疗 　　（1）硬膜下积液：少量液体不必穿刺放液；积液多时可反复穿刺放液，一般每次放液量为0～30ml。必要时行外科处理； 　　（）脑室管膜炎：除全身抗生素治疗外，可作侧脑室控制性引流，并注入抗生素； 　　（3）脑性低钠血症：确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L。应适当控制液体入量。 　　（4）脑积水：主要依赖手术治疗。

儿科复习要点

年龄分期及各期特点丨生长发育丨儿童保健计划免疫与预防接种丨营养和营养障碍丨新生儿与新生儿疾病丨遗传性疾病丨

免疫性疾病丨感染性疾病丨结核病丨消化系统疾病丨呼吸系统疾病丨心血管系统疾病丨泌尿系统疾病丨小儿造血系统疾病姜少

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