艾滋病感染者19种机会性感染预防指南必读

美国公共卫生服务部（USPHS）及美国传染病学会（IDSA）于年制定了HIV感染者预防机会性感染（OIs）的指南。该指南分别于年及年予以修订。第4版于年问世，是专为治疗HIV感染者的医师及卫生保健人员而制定的。目的在于为HIV感染的成人及青少年包括孕妇及接触或已感染的儿童，在预防OIs上提供循证指南。研究者选定19种OIs。建议包括：如何避免接触机会性病原菌，以预防性化疗或接种疫苗（一级预防）避免首次疾病发作，及预防疾病复发（二级预防）。

以下包括十九种机会性感染的针对性预防方法，分别是：

01.卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）

02.弓形虫性脑炎(TE)

03.隐孢子虫病（CSD）

04.微孢子虫病

05.结核（TB）

06.播散型MAC感染

07.细菌性呼吸道感染

08.细菌性肠道感染

09.巴尔通体病

10.念珠菌病

11.隐球菌病

12.组织胞浆菌病

13.球孢子菌病

14.巨细胞病毒病（CMV）

15.单纯性疱疹病毒病（HSV）

16.水痘-带状疱疹病毒病（VZV）

17.人类疱疹病毒（HHV）8感染（卡波济肉瘤相关性疱疹病毒病）

18.人乳头瘤病毒（HPV）感染

19.丙型肝炎病毒（HCV）感染

1.卡氏肺孢子虫肺炎PCP

预防暴露

虽然有些专家建议HIV感染者在住院期间不要同PCP病人同处一室，但支持此建议的资料尚不充分。

预防感染

一级预防：HIV感染的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART治疗者，如果他们的CD4+细胞计数/μl或过去有过口咽部念珠菌感染史，均应接受抗PCP的预防性化疗。CD4+细胞比例14%的人或已确定患艾滋病的人。即使其他方面正常也应考虑PCP预防。倘若监测CD4+细胞计数≥3个月有困难，CD4+细胞计数/μl?但/μl者也应开始预防性化疗。

甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP-SMZ）是预防药剂。首选处方为药力双倍的片剂，一日一片；然而单倍药力片剂，一日一片亦颇奏效并易于依从。双倍药力片剂，一周三次也能奏效。TMP-SMZ双倍药力片剂每日一片可提供对弓形虫病及常见的选择性呼吸道杆菌感染的交叉保护。剂量更低些仍有保护作用，假如病人未出现危及生命的副作用，同时临床又需要时，TMP-SMZ治疗可持续进行。假如病人因出现不良反应而停用，在解除不良反应后，即可重新使用。出现不良反应如发热及出疹患者，再次用药时可能耐受较好，应采用递加剂量（即脱敏法）依从。再次用药时降低剂量和减少给药次数，可使70％以上的病人依从。

如果患者对该药不能耐受，替代药品有氨苯砜，氨苯砜加乙胺嘧啶加亚叶酸，雾化喷他脒（用ResPirgardIITM喷雾器吸入）以及阿托伐醌。显然，阿托伐醌与雾化喷他脒及氨苯砜药力相同，但药价过高。血清的兔弓形虫阳性病人不能耐受TMP-SMZ者，预防PCP及弓形虫病的替代药剂是氨苯砜+乙胺嘧啶，或阿托伐醌合用或不合用乙胺嘧啶。下列药剂因试验资料不能证实其有预防PCP作用，故不作为替代药剂：如用别种喷雾器给雾化喷他脒；喷他脒的肠胃以外间歇给药；口服乙胺嘧啶+磺胺多辛；口服克林霉素+伯氨喹以及静注三甲曲沙。

中止一级预防：卡氏肺孢子虫病人经HAART治疗使CD4+细胞增加到/μl并延续≥3个月时，即停止一期预防。在支持此建议的随访及随机研究中，多数病人接受抗逆转录病毒疗法包括一种蛋白酶抑制剂（PI），同时终止PCP预防的大部分病人在终止前的CD4+细胞增加到/μl达3个月以上。在终止预防时，CD4+细胞中位数/μl，有些病人HIV血浆核糖核酸（RNA）水平因受到持续抑制以至于不能检测出来。随访中位时间为6～16个月。

如果CD4+细胞计数降低到μl时，应重新开始一级预防。

预防复发：?PCP患者需终生采用预防性化疗（亦即二级预防或维持疗法），但一些患者经HAART治疗达到免疫系统功能重建者除外。

中止二级预防：成年或未成年病人经HAART治疗CD4+细胞计数从μl已达到/μl持续3个月以上时应停止二级预防。一随机研究组及欧洲8项序列研究随访观察的报告支持该项建议。这些研究证实，病人经HAART治疗后，CD4+细胞可增高到/μl达3个月以上。其中多数病人服用PI药剂。在停止预防性治疗后，CD4+细胞中位数达到/μl。多数病人血浆HIV-RNA已降低到一般仪器检测不出；随访的最长时间为13个月。如果在CD4+细胞计数/μl时出现PCP症状，则无论由HAART治疗所导致的CD4+细胞增加多高，进行PCP终生预防性化疗应该是可取的。

如果继续PCP预防不再有效，则可考虑停用二级预防。这样做可减少药品的消耗，去除潜在的药物毒性及相互作用，避免产生抗药病原菌，并降低费用。

重新开始二级预防：如果CD4+细胞降至μl或在CD4+细胞/μl时，PCP病复发，二级预防应即重新启用。

对特殊病人的防治

儿童：为了预防的目的，HIV感染的母亲所生婴儿应于4-6周时接受TMP-SMZ，其后若发现婴儿未感染HIV，即应停用。HIV感染或感染不太明确时，应在一周岁内持续采取预防措施。儿童曾患过PCP者应终生接受化疗以防复发。

孕妇：HIV感染的孕妇与成年及青年同样应给予PCP预防性化疗。TMP-SMZ是推荐的预防药剂；氨苯砜可作为替代药物使用。因为，孕妇在怀孕初期三个月内服用药剂可致胎儿畸形，卫生保健员会在此期间停止给她用药剂。此时雾化喷他脒可考虑为替代药物，因为人体吸收不多，药力不会到达胚胎。

2.弓形虫性脑炎(TE)

预防暴露

HIV感染者一旦诊断确立，随即应检测弓形虫属的免疫球蛋白G(IgG)抗体，以确认是否有弓形虫感染。对所有HIV感染以及缺少对弓形虫IgG抗体者均应被告知弓形虫病的传播途径，告诫勿食生肉或没有煮熟的肉类如羊、牛、猪或鹿肉，特别是羊、牛及猪肉必须烹煮到内温达73.9℃～76.7℃，把肉煮到粉红色消失。HIV感染者在接触生肉，收拾花园或接触土壤后必须洗手。水果蔬菜必须清洗后进食。患者如养猫，最好由HIV阴性者及非孕妇来每天清理猫舍，或病人必须在清理猫舍后彻底洗手，建议病人将猫圈养在家中，不要让它招来野猫。以罐头或外购的干食品或煮熟的食物饲养猫，勿喂生肉或半生不熟的食物。对猫测试弓形虫病。病人无需与猫分开。

预防疾病

开始一级预防：凡病人的血清弓形虫抗体阳性，CD4+细胞计数降低到μl者，必须预防TE侵袭。显然，每日服用双倍药力的TMP-SMZ是首选方案。如患者不能依从，可替代药品为氨苯砜加乙胺嘧啶。此外，也可考虑阿托伐醌合用或单用乙胺嘧啶。其他预防性单用药品如氨苯砜，乙胺嘧啶，阿奇霉素或克林霉素，由于试验证据不足而不宜使用。雾化喷他脒无预防作用。

未接受过对TE也有效的PCP预防措施的血清弓形虫阴性者，其CD4+细胞计数降低到μl时，必须再测试弓形虫病的IgG抗体以确定其血清是否转阳。凡转阳亦即有了抗体时，应启用TE预防措施。

终止及再次启动一级预防：成年及青年病人在经HAART后，使CD4+细胞增加到/μl，持续≥3个月时，即可停止TE预防。当CD4+细胞降至-/μl时，一级预防必须再次启动。

二级预防

预防复发：除非病人在接受HAART治疗后其免疫系统功能已获重建，否则TE病人在完成最初治疗后，均需接受抑制疗法（即二级预防或长期维持疗法）。乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+亚叶酸的合用可高度有效。不能耐受磺胺药的，常用更替药品为乙胺嘧啶+克林霉素。

终止二级预防：TE病人在成功完成最初治疗后，临床上维持着无症状及无体征，并在HAART治疗下持续CD4+细胞计数/μl达6个月以上，无论成年或青年病人，均可有效降低TE的复发危险。有些专家在终止二级预防前，对患者作脑部MRI后再决定，也是可取的。

再次启动二级预防：当CD4+细胞计数μl时，应再起用。

对特殊病人的建议

儿童：用于预防PCP的TMP-SMZ对弓形虫病也能提供预防作用。阿托伐醌也有相同作用。适于PCP预防且接受上述非TMP-SMZ或阿托伐醌治疗的12月龄儿童必须接受弓形虫抗体血清检查。因为这些预防PCP的药剂对弓形虫可能无效。有严重免疫抑制的儿童，即未服用上述二药，血清弓形虫呈阳性者，应接受针对PCP及弓形虫病的预防法（氨苯砜+乙胺嘧啶）。患过弓形虫病的儿童必须终生接受预防复发的治疗。

孕妇：服用TMP-SMZ也可预防TE。如果采用乙胺嘧啶，最好推迟到分娩之后，因为孕期妇女TE的患病率低以及该药有潜在危险。在预防TE复发时，医务人员必须熟知终生治疗的益处以及乙胺嘧啶可能对胎儿有致畸的危险。

一种少见的情况是：根据血清测试证实过去有弓形虫感染的HIV孕妇曾将弓形虫病传给宫内胎儿。HIV感染孕妇有原发性弓形虫感染临床或活动性弓形虫感染的临床证据或TE者，应该请有关专科医师会诊以评估病情予以适当处理。产妇中凡有HIV感染及弓形虫病的血清证据者，所生婴儿必须明确是否有先天性弓形虫病。

3.隐孢子虫病（CSD）

预防暴露

医务人员必须向HIV感染者讲解隐孢子虫的多种传播途径。包括：1．直接接触被感染的成人、使用尿布的婴儿及已感染的动物2．饮用污染水或休闲活动中接触到污染水3．进食污染食品。

HIV感染者应避免接触人或动物的粪便。接触人粪（如换尿布）、宠物、收拾花园、接触过土壤之后，应该洗手。HIV感染者还应避免有口腔接触粪便可能的性行为方式（例如口肛接触）。

HIV感染者应知道，新出生的和年幼的宠物可能构成一定程度的传播隐孢子虫的危险，但无须杀死或丢弃健康的宠物。打算收养新宠物的人不要把患有腹泻的宠物带到家中，不要购买小于6个月的猫或狗，不要收养迷路的宠物。如果HIV感染者想要收养小于6个月龄的猫或狗时，应在接触动物之前，先请兽医检查其粪便中是否有隐孢子虫。HIV感染者应避免接触小牛和小羊，不要到饲养这些动物的场所去。

HIV感染者不要直接饮用湖或河中的水。休闲活动中由于饮用污水会造成水源性的感染。湖、河、咸水海滩、某些游泳场、水上公园及观赏性喷泉有可能被带有隐孢子虫的人或动物的排泄物所污染，所以应避免去有可能污染的水域游泳，在游泳或嬉水时注意不要吞水。

CSD的突然蔓延与一个地区的供水有关。在CSD暴发流行或其他的情况下，社区发出应煮沸用水的通知时，将水煮沸1分钟即可消除CSD危险。使用个人用（家庭或办公室型）的亚微粒滤水器或瓶装水也可降低危险。在非流行区，因饮水而患CSD的危险程度尚不明确，现有的资料不充分，建议非流行区的所有的HIV感染者均需饮用煮开的水，而不能喝自来水，理由尚不充足。但是，对于想减少水源性CSD感染危险的HIV感染者，可以选择采取类似在流行区实行的防御措施。做这样的决定时可以参考医务人员的意见。

HIV感染者不应食用生蚝，因为隐孢子虫的卵囊可于蚝中存活2个月以上。隐孢子虫感染者不应从事食品工作，尤其是当所处理的食品不经烹饪即可直接食用时。

在医院里，标准的防御措施（例如，使用手套，摘去手套后洗手）足以防止CSD从隐孢子虫感染者传染给易感的HIV患者。但因污染物的传播可能，一些专家建议：HIV感染者特别是严重的免疫系统受损的病人，不可与CSD病人同处一室。

预防疾病

利福布丁或克拉霉素，在用于预防MAC时，发现有预防CSD的作用，但推荐作为治疗隐孢子虫病还缺少足够的研究资料的支持。

预防复发

尚无有效制剂预防CSD的复发。

对特殊病人的建议

儿童：尚缺少资料支持儿童配方奶使用中应注意预防CSD。但注意在准备婴儿配方奶的用水时，应该采用对成人饮用水一样的防御措施。

4.微孢子虫病

预防暴露

除保持个人卫生和勤洗手之外，无其他建议。

预防疾病、预防复发

尚无有效的预防性化疗方案。

5.结核（TB）

预防暴露

HIV感染者应知道一些行为和职业会增加暴露于结核的可能，其中包括卫生保健部门的雇员和志愿者。应当与医务人员咨询商量是否继续在这些场所工作，并根据以下因素决定，例如患者的特殊岗位、该社区结核患病率及在工作环境中对结核病的预防程度。

预防疾病

已确诊的HIV感染者，应先采用Mantoux法即用中等效力的纯化蛋白衍生物（PPD）作结核素皮内试验（TST）。不必常规评价其无反应性，但评价无反应性能帮助作出是否实施预防性治疗。

所有测出TST阳性（硬结≥5mm）的HIV感染者必须拍X线胸片，并作临床体检，以除外活动性肺结核。HIV感染病人一旦出现结核病症状，无论TST结果如何，应立即拍X线胸片，并作临床评估。

不论年龄大小，所有HIV感染者，只要TST阳性，即使无活动性结核，过去从未接受过活动性和潜伏性结核的治疗，均应按潜伏性结核治疗。药物应选用：异烟肼（isoniazid）每日1次或每周2次口服，共9个月每日1次口服利福平?rifampin?或利福布汀?rifabutin?共4个月；采用利福平+吡嗪酰胺?pyrazinamide?或利福布汀+吡嗪酰胺共2个月。有报告称，非HIV感染者每日口服利福平及吡嗪酰胺2个月治疗潜伏性结核时，曾发生致死性和严重的肝损伤，因此，对于能完成其他治疗方式的HIV感染者最好不用吡嗪酰胺。

因为HIV感染者有罹患周围性神经病的危险，如采用异烟肼治疗，最好与维生素B6合用。采用利福平或利福布汀之前，必须慎重考虑它们与蛋白酶抑制剂（PIS）及与非核苷逆转录酶抑制剂（NNRTIS）的相互作用。当其他治疗药物均在服用时，直接观察性治疗应采用间断性剂量方案。

所有HIV感染者，无论其TST结果，年龄大小或以前是否接受过治疗，只要他们亲密接触有传染可能的结核患者，在除外活动性结核的诊断后，均应按潜伏性结核进行治疗。

当CD4+细胞计数降低时，TST的可靠性也随之降低。但对首次TST检查为阴性的来自结核传染高危地区的HIV感染者，其后每年需重复进行TST。对于首次皮内试验阴性，HAART后免疫功能有所恢复（例如CD4+细胞计数增至/μl）者，医师也应考虑重复TST试验。除证实结核感染外，对于TST转阳的HIV感染者的出现，医务人员应警惕有近期发生结核传播的可能的存在，应迅速报告公共卫生官员以便找出传播来源。对HIV感染者禁忌实施卡介苗（BCG）接种，因为这有可能造成播散型疾病。

预防复发

在结核病人成功地接受治疗方案后，无须再进行长期抑制疗法。

特殊情况

药物互相作用：利福平能引起蛋白酶抑制剂（PIS）及与非核苷逆转录酶抑制剂（NNRTIS）的药物代谢，因此使药物更迅速地清除，从而导致多数这类抗逆转录病毒药品的浓度低于治疗水平。利福平不可与以下PIS及NNRTIS合用：安泼那韦（amprenavir），印地那韦（indinavir），罗平那韦（lopinavir）/利托那韦（ritonavir），那非那韦（nelfinavir）?沙奎那韦（saquinavir）及地拉夫定（delavirdine）。但利福平可与利托那韦、利托那韦+沙奎那韦、依非韦伦（efavirenz）及有可能与奈韦拉平（nevirapine）合用。

利福布汀可以作为利福平的替代药品，但是不应与PI硬胶体沙奎那韦或地拉夫定合用；因为支持资料有限，该药与地拉夫定软胶体合用时应当慎重。每日常用剂量一半的利福布汀（即每日剂量自mg减至mg）可与印地那韦、那非那韦或安泼那韦合用。采用常规1/4剂量（即mg，隔日1次或1周3次）时，可与利托那韦、利托那韦+沙奎那韦或罗平那韦/利托那韦合用。若利福布汀单一与印地那韦合用，后者的剂量应从mg/8小时增加到0mg/8小时。药物动力学研究资料证实，加大剂量的利福布汀可与艾发韦安合用，其推荐剂量为每日～mg。利福布汀与奈韦拉平合用则无需调整剂量。

儿童：HIV感染妇女所分娩的婴儿应在9～12月龄或更早些时候进行TST试验（5U-PPD），每年需重复试验≥1次。HIV感染婴儿的家庭成员具有TST阳性者必须确诊有否结核；接触过活动性结核病人的儿童，在除外活动性结核以后，无论TST结果如何，均必须予以预防治疗。

妊娠妇女：HIV感染的妊娠妇女，如果其TST呈阳性或有接触活动性结核病人的历史，在除外活动性结核后，应推荐预防性化疗。给药前应拍X线胸片。拍片时应将腹部及盆腔覆以铅保护性围裙，以减少对胎儿或胚胎的放射。

当HIV感染者从未暴露于耐药性结核菌时，选择的预防药物是日服或每周2次服用异烟肼。因考虑在妊娠的前3个月中药物导致胎儿畸形的可能性，医师可能会在3个月之后启用预防措施。为了降低神经毒性，异烟肼作为预防治疗时必须与维生素B6合用。

在妊娠期使用利福平或利福布汀的资料更加有限，无对照的研究证据未提出利福平会造成不良的妊娠结果。在妊娠的前3个月，不要采用吡嗪酰胺，因为尚不清楚该药对胎儿有无影响。

6.播散型鸟型分支杆菌病毒感染（MAC）

预防暴露

鸟型分枝杆菌（MAC）在环境中常见（如食品及水中），对其预防感染尚无成熟的建议。

预防疾病

开始一级预防：若HIV感染的成人及青少年的CD4+细胞计数50/μl，就应当接受对播散型MAC症的预防性化疗。首选药剂是克拉霉素clarithromycin或阿奇霉素azithromycin。

克拉霉素+利福布汀并不比单用克拉霉素更有效，其不良反应比任何一种单一用药的发生率均更高，故二药不应合用。

阿奇霉素与利福布汀合用比单用阿奇霉素更为有效，但是合用的费用增大，不良反应增加，发生药物相互作用的可能增大，但生存率与单独使用阿奇霉素几乎没有差异，因而不支持其常规合用。

假使病人不能耐受克拉霉素或阿奇霉素，代替品为利福布汀，但是利福布汀所致的药物相互反应使它很难使用。在预防MAC感染中决定使用何种药品的主要依据应为耐受性、药费及药物相互作用。特别要注意与PIS及NNRTIS的相互作用。在开始预防以前，为病人作临床评估，或做MAC血培养以除外播散型MAC感染。因为使用利福布汀治疗活动性结核时会引起利福平抗药性，所以在采用利福布汀前必须除外活动性结核。

虽然，在呼吸道或胃肠道检出MAC菌落可以预测播散型MAC感染的发生，但尚缺少研究数据来证实克拉霉素、阿奇霉素、利福布汀或其它药物，对在这些部位发现MAC菌落而血培养阴性的病人的预防效果如何。因此，尚不推荐常规筛查呼吸或消化道中的MAC菌落。

终止一级预防：成人或青少年患者经HAART治疗CD4+细胞计数/μl持续≥3个月时，即可终止MAC一级预防。2项大型随机安慰剂对照试验及随访数据证实，病人停用后罹患MAC感染可能很小。

再度启用一级预防：当CD4+细胞数降至50/μl～/μl时，应再次施行一级预防措施。

预防复发

合并了播散型MAC感染的成人或青少年HIV患者必须要终身接受二级预防，除非他们经HAART治疗后，免疫功能重新恢复。除了有确凿的临床及试验室检测证据证明，患者存在对大环内酯类药物的抗药性，否则推荐药物为大环内酯类药（克拉霉素或阿奇霉素）与乙胺丁醇（ethambUtol）合用，加或不加利福布汀均可。治疗MAC感染采用克拉霉素的剂量：与mg?一日2次相比，0mg?一日2次所致死亡率要高得多，所以不可用大剂量方案。在治疗MAC感染中，发现氯法齐明?clofazimine?存在不良转归，因而不应使用。

终止二级预防：当患者完成MAC感染治疗≥12个月后，临床再未出现MAC感染症状及体征，且经HAART治疗后CD4+计数/μl延续≥6个月?这种情况下，MAC感染的复发危险较低，可以终止二级预防。在终止治疗前最好做一次MAC的血培养，以证实疾病并未处于活动期。

再次启用二级预防：当CD4+细胞数降至μl时，应再次启用二级预防措施。

特殊情况

药物相互作用：利福布汀不应给正在使用某些PIS及与NNRTIS治疗的病人服用，因其复杂的药物相互作用还未明确。（见结核预防的药物相互作用部分）。PIS能增高克拉霉素的水平，但如何调整二者的剂量尚无成熟建议。Efavirenz能促进克拉霉素的代谢，结果使克拉霉素的血清浓度降低，14-OH克拉霉素（一种活动的克拉霉素的代谢产物）浓度增高。这种反应使克拉霉素降低了预防效应力。阿奇霉素的药物动力学不受细胞色素P的影响，故与PIS及NNRTIS合用是安全的，没有担心的药物相互作用。

儿童：13岁的、具有严重的免疫抑制的HIV感染儿童，易患播散型MAC感染。这些高危儿童可根据下述的CD4+计数阈值给予预防措施：

（1）儿童年龄≥6岁，CD4+计数50/μl；

（2）2～6岁，CD4+计数70/μl；

（3）1～2岁，CD4+计数/μl；

（4）12个月，CD4+计数/μl。

针对儿童常用的预防药剂也是克拉霉素及阿奇霉素。两种药的儿童用口服悬混液制剂在美国市场均有出售。在美国市场上没有适合儿科的利福布汀的液体剂型。患过播散型MAC感染的儿童需要终生接受二级预防。有关经HAART治疗CD4+T细胞数增高后停止MAC感染预防的安全性尚无研究结论。

妊娠妇女：同样需要预防性化疗，但一些医务人员倾向于在妊娠过了3个月后再行启用。动物实验和无对照的研究证据提示，阿奇霉素可供选择。对利福布汀的经验有限。克拉霉素则因动物实验出现致畸胎作用，故于临床上应予慎用。至于二级预防的常用药品为阿奇霉素+乙胺丁醇。

7.细菌性呼吸道感染

预防暴露

因为肺炎链球菌及流感嗜血杆菌在人群常见，尚无有效的方法减少对这些细菌的暴露。

预防疾病

成年及青少年的HIV感染者CD4+T细胞计数≥/μl者，在近5年中未接种疫苗的，则应给予一次性单剂23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV）。

一项在非洲进行的关于肺炎球菌疫苗的随机、安慰剂对照试验却显示了反常的结果：在接种疫苗的人群中，肺炎患者反而有所增加。但多项在美国进行的观察性试验并没有确定接种疫苗与增加肺炎患病的危险有关，并且确认了接种疫苗的益处。多数HIV专家认为，在美国肺炎球菌疫苗的益处要大于它的危险。

CD4+细胞计数μl的患者也应考虑接种疫苗，尽管临床上还未证实它的有效性。如果患者首次进行疫苗接种时，CD4+细胞计数μl，经HAART治疗后，CD4+细胞计数/μl，应考虑对其再次接种。由于耐药［包括对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）、大环内酯类和β内酰胺类药物的耐药］的肺炎链球菌株所引起的严重感染不断增多，接种疫苗显得更为重要。

初次肺炎球菌疫苗接种的免疫保护期尚不明。可考虑间隔一段时间后重复接种；对非HIV感染者建议的间隔时间为5年，可能也同样适用于HIV感染者。但尚无资料证明重复接种的临床益处。

成人中b型流感嗜血杆菌（Hib）感染率较低，所以通常不建议给成人接种Hib疫苗。如前所述，为预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）每日服用的TMP-SMZ同时可减少细菌性呼吸道感染的发病。但是，目的不明地使用TMP-SMZ（并非为预防PCP或其他特殊的原因），则会促使产生对该药的耐药菌株。因此，不应单为预防细菌性呼吸道感染而使用TMP-SMZ。同样，为了预防鸟型分支杆菌群MAC感染所采用的每日服用克拉霉素（clarithromycin）及每周服用一次的阿奇霉素?azithromycin?对细菌性呼吸道感染也有预防效应，然而单独预防该病时不要应用这些药。

HIV疾病本身以及药物治疗均可导致中性粒细胞减少，从而增加了细菌感染的危险，其中也包括肺炎。对此，为恢复中性粒细胞数，可以停用有骨髓抑制作用的药物或使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。

预防复发

对反复复发严重的细菌性呼吸道感染的HIV感染者可以进行预防性化疗。为预防PCP采用的TMP-SMZ和为预防MAC采用的克拉霉素或阿奇霉素，可以同时对敏感肺炎菌株有预防作用。但在单独为预防细菌性呼吸道感染复发时，应谨慎用药，应注意耐药菌株的产生和药物毒性。

特殊情况

儿童：根据免疫咨询委员会?ACIP?和美国儿科协会（AAP）的指南，小于5岁的HIV感染儿童应接种肺炎球菌和b型流感嗜血杆菌联合疫苗（PCV）；大于2岁的儿童还应接种23价PPV。第二次接种23价PPV的间隔，对≤10岁的儿童是3～5年；对大于10岁的儿童为5年。

为了预防低丙种球蛋白血症（IgGmg/dl）的HIV感染儿童受到严重的细菌感染，应当使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。呼吸道合胞病毒?RSV?IVIG（mg/kg体重），而非RSV单克隆抗体，可以在RSV流行季节替代IVIG，提供广谱的抗感染保护。

预防严重的反复的细菌性呼吸道感染，可以考虑使用抗生素，但应警惕耐药菌株的形成。对于已有严重的反复感染的HIV感染儿童，以及在接受TMP-SMZ或其他抗生素但是仍然表现出复发性严重感染的儿童，均可以考虑给予IVIG。

妊娠妇女：在过去5年未曾进行免疫接种的HIV感染妊娠妇女，可以考虑接种肺炎球菌疫苗。在未怀孕的成年妇女中发现，接种疫苗会引起一过性HIV复制的增强。这种一过性的病毒血症是否会增加围产期HIV传染的危险，尚不明确。出于此种考虑，在可能的情况下，医务人员可先为预防围产期HIV传播而启动HAART，再进行疫苗接种。

8.细菌性肠道感染

预防暴露

食品：医务人员应告知HIV感染者勿食生蛋或未煮熟的蛋，包括一些可能含有生蛋的食品；生的或未煮熟的家禽、肉类和海鲜（特别是生的贝壳类）；未消毒的奶制品、果汁以及生豆芽等。充分煮熟的禽肉类温度应达到82．2℃，而红肉应达到73．9℃。如果不愿使用温度计，将肉类煮得粉红色完全消失后再食用也很安全。

医务人员应告知HIV感染者，避免多种食物的交叉污染。不要让未煮熟的肉及肉汁接触其他食品。接触了不熟食物的手、切菜板、台面、刀及其他器皿必须彻底清洗。

医务人员应告知HIV感染者，虽然李斯特杆菌病的发病率比较低，但是在免疫系统严重受损的HIV患者中会出现相当高的重症发病率。HIV感染者可采取下列防御措施：1）勿食软奶酪，可食其他种类奶酪和酸奶；2）剩余食品或即食食品（如热狗）必须加热至冒热气后方可进食；3）熟食店所购食物必须加热至冒热气后才能食用；4）勿饮生奶或未经消毒的奶或奶制品，不要吃含有未消毒奶或奶制品的食物。

宠物：HIV感染者饲养宠物应注意以下几项：不要饲养6个月以下的动物；不要接近任何患有腹泻的动物，对患有腹泻的动物，应找兽医做其粪便检查，有否隐孢子虫、沙门菌或弯曲菌（CamPylobacTEr）；在抚摸宠物后及饭前均应洗手；不要接触宠物粪便；不要接近爬行动物以及小鸡、小鸭，因为它们均有传播沙门菌的危险。

旅行：对于有免疫缺陷的HIV感染者，到发展中国家旅游时，食源和水源性感染的可能性会大为增高。要避免摄入被污染的饮食，包括生的蔬菜及水果、生的或未煮熟的海鲜或肉类、自来水、用自来水冻成的冰块、未消毒的奶及奶制品以及街头小贩所售食品。充分蒸过的热食、自己剥皮的水果、瓶装饮料、热茶和咖啡、啤酒、葡萄酒以及经过1分钟滚沸的水均可放心食用。碘化或氯化处理的水不如煮沸的水安全，但在无条件煮沸时，也可使用这些方法。

预防疾病

对普通旅游者，不建议预防性使用抗生素。但对于HIV感染的旅游者，根据免疫抑制程度及旅游地区和时间长短，可以考虑应用抗生素预防，选用药品为氟喹诺酮类（例如环丙沙星mg每日2次）。对于儿童、孕妇和已采用TMP-SMZ预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）的患者，可用TMP-SMZ，它对旅行者腹泻可以起到一定的保护作用。

预防用药应在旅行出发前开始。如出现严重的旅行者腹泻则按经验用药（例如环丙沙星mg每日2次，用3～7天）。18岁以下儿童及妊娠妇女忌用氟喹诺酮类药物，可考虑以其他药品代替。当腹泻严重，经验治疗失败时，大便见血，伴有寒战或有脱水体征时，应找医师诊治。轻度腹泻可用抗蠕动剂（如洛派丁胺loPeramide），若症状持续且超过48小时者，应停用之。对于高热或便血的患者禁用此类药物。

有人建议对HIV感染已合并沙门菌胃肠炎者，可用抗生素以预防病菌向肠道外播散。可选用环丙沙星mg每日2次，用14天。但尚无对照研究证明这种治疗的益处。

预防复发

合并沙门菌败血症的HIV感染者需要长期治疗以防止复发。对敏感菌，环丙沙星为首选药物。合并沙门菌及志贺菌病的HIV感染者的家庭成员均应视为持续无症状带菌者（沙门菌及志贺菌），要指导他们遵守严格的卫生措施或用抗生素治疗，从而避免对HIV感染者的重复传染。

特殊情况

儿童：HIV感染儿童不要接触宠物粪便，在抚弄宠物后，饭前均需有大人监督洗手。接触过HIV的、3个月的婴儿和所有免疫缺陷严重的HIV感染儿童应接受沙门菌胃肠炎的治疗，以避免该类菌属向肠外播散。选用药品包括TMP-SMZ、氨苄西林、头孢噻肟?cefotaxime?或氯霉素；要慎用氟喹诺酮类药，此类药仅用于无替代药品时。合并沙门菌败血症的HIV感染儿童必须长期接受预防复发的治疗，首选药品为TMP-SMZ?氨苄西林及氯霉素可用于敏感菌株。儿童忌用抗蠕动药。

妊娠妇女：HIV感染的妊娠妇女必须注意李斯特杆菌病，因为妊娠及HIV感染均会增加李斯特杆菌感染的危险。在妊娠期，沙门菌向肠外蔓延的结果可使胎盘及羊水感染，进而导致流产，这与单核细胞增多性李斯特杆菌感染的情形相似。所以合并沙门菌胃肠炎的孕妇应当接受治疗，所选药品包括氨苄西林、头孢氨噻、头孢曲松?ceftriaxone?或TMP-SMZ。孕妇忌用氟喹诺酮类药。TMP-SMZ可能对旅行者腹泻提供一定的保护作用。

9.巴尔通体病

预防暴露

具有严重免疫抑制的HIV感染者通常易感染由猫传播的巴尔通体菌，从而导致严重的疾病。这些病人应注意养猫的潜在危险性。应养大于1岁的健康猫；避免与猫嬉闹而被抓伤；与猫有关的伤口必须立即清洗；避免让猫舐HIV感染者的伤口或切口；应为猫除虱。尚未证实需要对宠物做常规的巴尔通体血培养或血清检测。

预防疾病

尚无资料支持巴尔通体相关疾病的预防性化疗。

预防复发

巴尔通体病经初期预防治疗后有时出现复发或再度感染。治疗复发虽无成熟建议，但可考虑长期采用红霉素及多西环素加以抑制。

特殊情况

儿童：应当向严重免疫缺损的HIV感染儿童的父母和照管人说明养猫的危险。

妊娠妇女：倘若需要长期抑制巴尔通体菌时，可用红霉素。妊娠妇女忌用四环素。

李辉：从事艾滋病防治11年

国家二级心理咨询师

中级社会工作师

执业药师

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