X肺隐球菌病
概述
肺隐球菌病(pulmonarycryptococcosis,PC)是由新型隐球菌感染引起的一种较少见的肺真菌病。因其临床表现及影像学缺乏特异性，常导致误诊，影响治疗进程。隐球菌属酵母菌，广泛分布于自然界中，存在于土壤及禽粪，在免疫功能正常情况下，一般不会引起隐球菌感染，多发生在机体免疫力低下、恶性肿瘤、糖尿病、血液病等，以及应用免疫抑制剂和长期应用抗生素等引起机体免疫功能下降，导致隐球菌感染。隐球菌病多侵犯脑和脑膜等中枢神经系统，其次是肺。
病因
肺隐球菌病是由于新型隐球菌感染引起，呈急性或慢性感染过程，可经呼吸道，消化道或皮肤粘膜侵入人体引起感染。其中以呼吸道吸入感染为主。吸入的隐球菌进入到肺外围，随之发生胸膜下感染，引起肺肉芽肿性病变和间质肺广泛浸润。虽然肺隐球菌病多发生在免疫力低下人群，但近年正常人群感染肺隐球菌病有增多趋势。应引起医务人员的重视。
临床
本病肺部感染症状较轻，多数表现为轻微咳嗽、咳痰、发热、胸闷、乏力等，咯血少见，临床多以普通的上呼吸道感染来治疗，近1／3患者无症状。仅在体检时发现，本例患者也仅在高血压病入院后常规胸片发现肺部有病灶后，以经治疗并进一步检查才确诊。
影像
本病影像学表现缺乏特异性，综合文献及本例病变影像可有下列表现：
①结节或肿块病变：表现为大小不等，孤立或多发结节或团块影，孤立肿块呈圆形或类圆形，可有空洞，增强扫描病灶中度强化，部分肿块呈分叶状，周边有毛刺，最容易误诊为肿瘤。多发结节大多边界清晰，易误诊为多发转移瘤；
②单发或多发斑片状肺实变影：病灶呈大叶或节段性分布，病变中间密度高。周围密度低．其内可见有空气支气管征，此类最易误诊为一般的大叶性肺炎；
③混合型病变：表现为结节、斑片、团状、大叶实变多样化病灶并存，混合型病灶若发生在上叶，易误诊为肺结核。本例患者为混合型病变，右肺多发节段性实变、两肺多发结节及左下肺团块影，表现较具特征性；
④弥漫粟粒影及间质性肺炎。伴胸水、肺门或纵隔淋巴结肿大的均为弥漫和多发型病变，提示病变为播散型，较为少见。
免疫力正常者CT影像表现以结节影常见，可单发或多发，结节影通常位于胸膜下肺外带，直径在0．5～4cm左右。而免疫损害者，影像学表现类似于炎症性征象，大多以片状渗出影为主。由于肺隐球菌病影像学表现多形性及多变性，主要为肺部结节或肿块，节段性实变及结节、团块、斑片、节段性实变多形态并存，易误诊为肺癌、结核、肺炎、转移瘤等。单发肿块除病灶周边有时出现晕征较有特征外，其余征象，如分叶状、周边有毛刺、胸膜凹陷征、空洞等，均与肺癌鉴别较难。
图1示右肺中上野斑片状模糊影及左肺下野类圆形占位图2(A、B肺窗，C、D纵隔窗)示右肺上叶肺野外带大片状密度增高影，边界模糊，中叶胸膜下小结节样影。左肺下叶近胸膜下圆形占位，内部密度不均，似有小空洞，肿块边缘有小毛刺图3(A、B肺窗，C、D纵隔窗)与图2同一病例，经抗炎治疗16天后复查，两肺病灶均有扩大，左肺下叶肿块内见有多个小空洞
鉴别
影像学上误诊为肺癌最多。多发结节、团块影，需与转移瘤鉴别。转移瘤边缘较光整，一般表现为棉团状，若发现原发灶可确诊。而隐球菌病灶形态呈多样性及大小不一的特点，有一定的鉴别价值。
当表现为斑片状、结节状及节段性实变时，需与肺结核、肺炎鉴别。肺炎多急性起病，临床症状较明显，血常规WBC升高。而隐球菌病影像表现重但症状轻，影像表现与临床表现不一致为其特点，且一般抗炎治疗效果差。肺结核一般有结核中毒症状，如盗汗、消瘦等，血沉增快，多位于上叶尖后段及下叶背段等特定部位，邻近肺野常有支气管播散病灶，病灶易出现纤维化、钙化等。
总结
肺隐球菌病发病率虽然较低，但随着慢性消耗性疾病患者增多、免疫抑制剂、抗癌药，抗生素的广泛应用，导致机体免疫功能下降，以及养鹅等对鸟类接触的增多，近年该病有增多趋势。当肺内病灶呈多态、多灶、多发性，且病灶位于肺外围为主，临床症状与影像表现不一致时，应考虑到本病的可能，并及时进行多样化检查，以利于早期确诊，减步疾病的误诊。
病例来源：医学影像杂志往期精彩回顾
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