抗感染用药7问7答,这些坑千万别踩

在《呼吸界》近期的一场「与名医对话」直播节目中，主讲嘉宾「医院呼吸与危重症医学科主任医师、中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长施毅教授」在线回答了一些临床医生的困惑，而他的许多观点也引起了同行们极大的共鸣。今天我们就来看看，施毅教授面对临床上极具代表性的7个常见问题，做出了怎样的精彩解答？

问题：能否用有无黄脓痰作为判断有无细菌感染的指标？

这是一个非常好的临床问题，因为在基层单位，有的实验室确实条件有限。因此，分泌物的性状也是帮助我们判定、推断病原学的一个较为可靠的方法。比如AECOPD使用抗菌药物的指征，国际指南提出了三点：第一，有没有咳嗽咳痰；第二，有没有咳脓性痰；第三，有没有气急。如果这三点都有的话，你一定要用抗菌药物。如果只有两点，而这样的痰里只要有含有脓性痰，也是应该用抗菌药物的；如果只有一点，就必须结合临床和其它实验室指标。由此可以看出，「脓性痰」是提示细菌感染的一个重要症状，是提示我们应用抗菌药物的一个指标。所以如果患者确实咳嗽、咳痰，且有很多的脓性痰。那么第一，提示他感染的几率非常高；第二，细菌感染的几率更高。需注意，曲霉、毛霉等真菌感染也可以有脓性痰，我们也是要考虑到的。当然，我们希望大家不要仅仅去看痰的性状。如果这个微生物实验室水平高的话，对这些脓性痰去好好做一个涂片。首先去区分里面的脓细胞、白细胞和上皮细胞的比值，来确定这个痰是不是真的来自于深部的下呼吸道，然后再去做革兰染色。如果我们看到了痰里面有大量的白细胞，白细胞旁边有革兰染色显示的细菌，不论革兰染色是阴性菌还是阳性菌，那么它提示感染的几率就更高；如果看到吞噬细胞吞噬了细菌，那么它提示感染的几率就更高，所以脓性痰对临床一定是有非常大的帮助的。

问题2：国内的CAP指南为何只推荐了厄他培南这一种碳青霉烯类药物？

首先我们要明确碳青霉烯类药物的「抗菌谱」。这类药物的特点是什么呢？是既可以「打」革兰氏阳性菌（除了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），也可以「打」阴性菌；既可以「打」需氧菌又可以「打」厌氧菌。

但厄他培南跟亚胺培南、美罗培南这些不同，它不能够打非发酵菌（如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）。根据指南的说法，只有在住ICU的重症患者，同时又有结构性肺病的时候，才会去考虑有无铜绿假单胞菌感染的风险。所以大部分情况下，社区获得性肺炎（CAP）是没有非发酵菌感染的。因此，如果患者是CAP，我们经验性治疗时既想覆盖阳性球菌，又想覆盖阴性杆菌，实际上只要应用厄他培南就足够了。同时，厄他培南对非发酵菌无作用，就不会干扰非发酵菌而诱导耐药性的产生，这样就可以既达到治疗的目的，又不影响非发酵菌对碳青霉烯类的敏感性。但如果是HAP就不同了，因为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是HAP最常见的致病菌。这时就不再适合用厄他培南，而应使用亚胺培南或美罗培南了。

问题3：如何提高「血标本」和「痰标本」的阳性检测率？

血培养：做好「血培养」主要是两方面。一是在取标本的抽血过程中消毒是否严密。如果消毒不好，就会把皮肤表面的细菌带入到「血标本」里面，造成假阳性。二是采血的方式，就是「血培养」一定要做双部位双管。双部位是指在一侧取完以后，一定要同时在对侧再取标本，这是两个部位。而每一个部位抽出来的血必须做双瓶培养，哪双瓶？需氧菌和厌氧菌，所以严格的一份「血培养」标本应该包括两个部位采的4个瓶子。越到基层，这点做得越差。还需注意，如果是「血培养」曲霉阳性，一定要培养排除污染的可能，因为环境当中曲霉太多了。还有如果是晚上抽血，细菌室又没人值班，不要把血培养标本放进冰箱，因为在室温中更有利于细菌生长。痰培养：那么，对「痰培养」我们最大的问题是在哪里？留痰不规范！很多时候护士就是把痰盒交给患者让他留口痰就完事了。患者不知道怎么吐，导致送的标本都是口水。正确的做法是：（）首先应该教会患者怎么样留痰。（2）我们要学会帮助病人从深部真正地去咳痰，比如说先漱口，比如说先翻身拍背，把前面的污染了的口水吐掉后，再从深部取出来的痰。（3）所有县、市医院都要严格要求，必须对「痰标本」进行评估。怎么样评估？先做一个涂片，如果看到里面的白细胞大于25个，而鳞状细胞小于0个，这个「痰标本」就可靠了，它是真的从深部咳出来的。如果满视野都是鳞状细胞，很少白细胞，这个大部分是口水，这种标本应该退回去重新送。

问题4：痰片中碰到好几种细菌同时存在，如何区分致病菌？

主要根据这4点来区分：（）看革兰阴性菌：一般来说肠杆菌科细菌很少定植，因此，如果肠杆菌科细菌和非发酵菌同时存在，肠杆菌科细菌作为致病菌的几率是要比非发酵菌高得多。如果培养结果大部分是肠杆菌科细菌，少部分是非发酵菌，基本上你可以放弃非发酵菌，主要治疗肠杆菌科细菌就行了。（2）看涂片的结果：比如说有金葡菌和肺克同时存在或培养出来，如果培养、涂片出来全是球菌，根本看不到杆菌，就应该相信致病菌是金葡而非肺克；反之亦然。（3）看半定量培养的结果：如果培养出来的一种细菌数量很少，只有个「+」，那么它是污染的机会就高；而另一种细菌4个「+」，那么它是致病菌的可能性就会高得多。（4）结合影像学：比如说影像学表现为空洞，那么金葡菌、肺克、军团菌的几率就会高，而很少导致空洞的肺炎链球菌几率就会比较低。但有时候真的会很难判定，也可能两种细菌同时都是致病菌。这时候我们就去看病情的轻重，如果是ICU的患者，那么只要培养出来的细菌都考虑是致病菌；如果病情不是很重，可以先「打」一个可能性最大的，过个2～3天再看结果。

问题5：基层CAP是否要警惕病毒性肺炎？

过去我们都不太







































北京治疗白癜风的医院哪家比较好
北京治疗白癜风的医院哪家比较好

转载请注明：http://www.iockb.com/wadwh/12164.html