慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专

慢阻肺患者因气道感染或非感染因素引起气道黏液分泌增多、气流阻塞加剧，表现为呼吸困难加重、痰量增多、痰液变为脓性，常伴有咳嗽、喘息加剧。当上述症状加重程度超出日常的变异，达到需要加强治疗甚至就诊的程度即为AECOPD。通过加强治疗，大部分患者症状会在几天至几周内得到缓解。根据临床表现与所需治疗层次不同，AECOPD分为三度。(1)轻度：仅使用短效支气管扩张剂治疗；(2)中度：需要短效支气管扩张剂联合抗菌药物，部分患者需加用口服糖皮质激素治疗；(3)重度：需要住院或急诊就诊，可能合并急性呼吸衰竭。根据其严重程度与可能的合并症决定门诊治疗或住院治疗。1AECOPD的诱因慢阻肺本身具有明显的异质性，其急性加重的诱因也复杂多样。50％～70％是由感染引起，包括呼吸道细菌、病毒、非典型病原体等感染，其他引起慢阻肺症状加重的因素包括吸烟、环境污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、维持治疗中断，以及气胸、胸腔积液、肺栓塞、充血性心力衰竭、心律失常等肺内外合并症或并发症。1.1AECOPD与病毒感染流行病学调查表明，上呼吸道病毒感染是AECOPD最早、最常见的诱发因素，约占50％左右，常见病毒为鼻病毒／肠病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒等，人偏肺病毒和博卡病毒较少见。一项纳入19项研究总共例AECOPD患者的系统综述显示鼻／肠病毒(16.39％)、呼吸道合胞病毒(9.90％)和流感病毒(7.83％)是最常见的病毒。国内有研究报道流感病毒在AECOPD患者分离率较高，可能与流感疫苗接种率低有关。年慢性阻塞性肺疾病全球创议报告指出病毒感染是AECOPD的主要触发因素，而且比细菌感染诱发的AECOPD更严重，持续时间长，且易反复发作。约25％的AECOPD住院患者存在病毒和细菌混合感染，其病情重，住院时间长。1.2AECOPD与细菌感染1.2.1国内外AECOPD患者下呼吸道分离菌差异较大细菌感染是AECOPD常见诱因。新菌株感染引起气道炎症加剧，气流阻塞进一步加重。约40％～60％AECOPD患者痰液中可以分离出细菌。国外最常见的病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。我国多中心病原学调查报告不多，尤其是门诊治疗的轻度患者病原学资料更少。一项多中一研究显示AECOPD下呼吸道分离菌78.8％为革兰阴性菌，最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，其次为流感嗜血杆菌；约15％为革兰阳性菌，主要是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。一项纳入例AECOPD患者的多中心研究显示，病原学检测阳性者共例(34.28％)，常见的病原菌有肺炎克雷伯菌(16.94％)、铜绿假单胞菌(16.94％)、鲍曼不动杆菌(11.29％)、肺炎链球菌(8.87％)和金黄色葡萄球菌(7.26％)。这些研究与中国台湾地区报道的多中心研究结果类似，但与国外分离菌种类差异较大。国内许多单中心研究未能分离出流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等社区获得性病原菌。这些苛养菌在普通培养基上难以生长，加之送检不及时造成分离率低，影响了流行病学的真实性。

3AECOPD抗感染治疗

AECOPD的治疗目标是减轻患者临床症状，预防急性加重，延缓肺功能降低，改善生活质量等。而改善肺泡通气量是中心环节，控制感染是主要措施。

3.1AEcOPD抗病毒治疗

近年来抗病毒药物治疗尚未取得显著进展，除流感病毒外，临床上不主张经验性抗病毒治疗。曾试用于鼻病毒属感染的药物，包括针对靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制和病毒蛋白合成等环节，但至今均未证实有效，而且有明显的不良反应。因此，不推荐使用。

对疑似流感病毒诱发的AECOPD患者，尤其是出现典型流感症状，如发热伴全身乏力、肌肉酸痛，以及咳喘加重但无脓性痰，且处于流感暴发时期的高危患者，可在发热48h内给予以神经氨酸酶抑制剂为主的抗流感病毒药物治疗。

3.1.1神经氨酸酶抑制剂

奥司他韦是口服神经氨酸酶抑制剂，给药后在胃肠道迅速吸收，生物利用度较高。在发病48h内使用，可降低病死率50％。每次75mg，2次／d，疗程5d，重症病例剂量可加倍，疗程可延长，不良反应无明显差异。帕拉米韦对于季节性流感有效，静脉使用帕拉米韦mg或mg的疗效均不劣于口服奥司他韦，目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。

3.1.2M2受体抑制剂

M2离子通道阻滞剂包括金刚烷胺和金刚乙胺2种。美国疾病控制与预防中心指出，甲型流感病毒中99％的H3N2、季节性HIN2、新甲型H1N1流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议使用。

3.1.3非核苷酸类抗病毒药物

阿比朵尔是前苏联研制的一种广谱抗病毒药物，通过抑制病毒复制早期膜融合发挥抗病毒作用。体外研究表明，阿比朵尔对包括甲型流感病毒在内的多种病毒有抑制作用。WHO《新型H1N1流感药物治疗指南》认为尚无充分的疗效与安全性证据，因而尚未推荐使用。

3.2AECOPD抗细菌治疗3.2.1抗菌药物的应用指征年，Anthonisen等根据患者是否出现呼吸困难加重、痰量增加、脓痰等症状将AECOPD分为3组，咳脓痰同时合并呼吸困难加重、痰量增加其中1项或2项(Anthonisen工型或Ⅱ型)患者应用抗菌药物受益明显，无脓痰者抗菌药物对治疗效果无显著影响。其后的荟萃分析支持应用抗菌药物治疗。有报道抗菌药物降低AECOPD患者短期死亡风险达77％，降低治疗失败风险53％。荟萃分析也显示相似的结论。氧氟沙星治疗降低AECOPD机械通气患者院内感染率与病死率，同时缩短住院时间与机械通气时间。一项包括8万多例AECOPD患者的研究显示，住院初始2d内应用抗菌药不但降低气管插管率，还能减少未来急性加重频次。对轻中度AECOPD患者随机对照试验研究显示，阿莫西林／克拉维酸组有效率(74.1％)明显高于安慰剂组(59.9％)，并且前者急性加重问隔时间延长。年一项系统评价表明对于轻中度AECOPD门诊患者，抗菌药物治疗显著降低7～30d内再治疗率，但对病死率没有影响。因此，结合年GOID报告、年欧洲下呼吸道感染管理指南，建议：(1)AECOPD患者出现脓痰(呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓3个症状同时出现，或仅出现包括脓痰在内的任何2个症状)需抗菌药物治疗；(2)严重AECOPD需要机械通气支持患者给予抗菌药物治疗；(3)无脓痰者加强支气管扩张剂雾化吸入治疗，暂不给予抗菌药物，但应密切观察病情变化，一旦出现肺部湿啰音、痰量增多、喘息加重等感染迹象应酌情加用抗菌药物。3.2.2初始抗菌药物经验治疗3.2.2.1预后不良危险分层与铜绿假单胞菌感染风险评估年ERS／ATSAECOPD管理指南和年GOLD报告均推荐根据当地医疗机构细菌耐药情况以及耐药危险因素选择抗菌药物。同时还需要兼顾患者既往急性加重频率、基础疾病、器官功能状态、住院治疗、合并症、药物的药代动力学／药效学特性、既往检出痰菌、既往用药及药物过敏史等相关因素。不同严重程度AECOPD患者下呼吸道分离菌有显著差异。根据是否有预后不良危险因素，可将慢阻肺患者分为单纯慢阻肺和复杂慢阻肺。单纯慢阻肺患者以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌为主，复杂慢阻肺患者以肠杆菌科细菌及产β一内酰胺酶细菌为主。预后不良危险因素包括：年龄≥65岁；FEV，％pred≤50％；每年急性加重次数≥2次；合并心脏疾病；需持续氧疗。具备1项及以上预后不良危险因素者为复杂慢阻肺，否则为单纯慢阻肺。4％～15％慢阻肺患者痰液中可分离出铜绿假单胞菌；在下呼吸道铜绿假单胞菌培养阳性患者中，42.6％(20／47)发生急性加重。对于频繁加重、需应用激素治疗的重度AECOPD住院患者，分离培养出铜绿假单胞菌的概率更高，如果不及早治疗预后更差。、年《欧洲成人下呼吸道感染指南》建议对有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者给予相应经验治疗。另一方面，长期机械通气患者肺泡灌洗液铜绿假单胞菌定量培养可以大于cfu／ml，却常常并无肺炎表现；住ICU患者痰液培养出铜绿假单胞菌，虽然预示着住ICU时间延长和病死率增加，但检出的铜绿假单胞菌并不一定需抗感染治疗。基于上述研究，推荐对于社区发病的AECOPD患者需评估铜绿假单胞菌感染危险因素并进行分层治疗；住院48h以后，特别是机械通气、应用广谱抗菌药物或糖皮质激素治疗后下呼吸道检出的多重耐药菌则需慎重排除定植菌。铜绿假单胞菌感染危险因素包括：(1)近1年住院史；(2)经常(4次／年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史；(3)极重度慢阻肺(FEV。％pred30％)；(4)应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松10mg／d)；(5)既往分离培养出铜绿假单胞菌。如出现上述危险因素中任何1项，则考虑有铜绿假单胞菌感染可能。3.2.2.2根据危险分层和铜绿假单胞菌感染风险制定抗感染方案单纯慢阻肺可选用大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素)，第一代或第二代头孢菌素(如头孢呋辛)等治疗；复杂慢阻肺无铜绿假单胞菌感染风险者可选用阿莫西林／克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星口服或静脉治疗；有铜绿假单胞菌感染风险的患者如能口服则可选用环丙沙星或左氧氟沙星，需要静脉用药时可选择抗铜绿假单胞菌的β一内酰胺类或联合左氧氟沙星。见图1。3.2.3抗菌药物的应用途径和疗程给药途径(口服或静脉给药)取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学／药效学特性，首选口服治疗口。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。轻中度AECOPD患者抗菌药物疗程为5～7d，疗程延长并未发现临床获益。重度AECOPD、合并支气管扩张症、机械通气患者铜绿假单胞菌和耐药菌感染风险明显增高，抗菌药物疗程可适当延长，明确铜绿假单胞菌感染疗程可延长至10～14d。3.2.4抗感染疗效评估呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗感染治疗既要







































南宁最好的白癜风医院
北京白癜风

转载请注明：http://www.iockb.com/wadwh/12223.html