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王选锭教授如何提升感染诊治和抗菌药物临
王选锭教授，医学博士，浙江大医院呼吸科/感染科主任医师、教授，博士生导师，感染管理科主任。从事感染和呼吸疾病临床诊治、临床微生物研究以及院感防控工作25年，有呼吸内科、临床感染、临床微生物、药理学、药品审评、抗菌药物管理、院感防控等领域的教育和工作经历，在各类疑难感染、危重感染及耐药菌感染的诊断以及抗菌药物合理应用方面拥有独特理念和丰富临床经验，疑难感染会诊例以上，专业的病原分析和精确制导式的抗菌治疗获得全国同行高度评价，近年潜心于抗菌药物临床应用科学管理的探索和研究。
继年卫生部颁发号称“史上最严限抗令”的《抗菌药物临床应用管理办法》之后，今年卫计委再次强调控制抗菌药物不合理应用，可谓是史上最严限抗令再升级。面对越来越错综复杂的感染诊治和不断升级的限抗令，感染科、呼吸科、ICU等临床科室各级医生既是临床感染诊治和感染会诊的主要专业成员，又是医院抗菌药物临床应用管理的重要一员，如何进一步提升感染诊治的综合能力，并提升各级医生在抗菌药临床应用科学管理中的地位？
医院呼吸科/感染科主任医师，感染管理科主任王选锭教授关于“疑难感染诊治策略和抗菌药物临床应用的科学管理”的精华观点。
1.关于感染诊治思路
感染诊治有五个步骤：①明确感染及严重程度；②明确感染部位；③分析评估感染责任病原体；④制订适宜的抗菌方案；⑤明确影响抗菌治疗效果的因素。
这五步中最困难的是第三步病原学诊断。由于各种因素，我国抗菌药物目标性治疗用药比例不超过10%，也就是说90%以上是没有明确病原诊断的非目标性抗菌治疗。非目标性抗菌治疗≠经验用药，只有熟悉掌握贴近临床实际的本地区或本院各类感染人群的临床微生物流行病学数据情况下做出的选择才称得上经验用药。由于各种原因导致本地区及本院的临床分离菌病原构成谱和各种细菌的药敏结果与临床实际病人的责任病原菌及其耐药性有着巨大差异，会严重误导我们经验性选择抗菌药物。
因此我们必须结合患者基础疾病、感染部位及感染来源、感染的诱发因素、发生感染的途径、先前抗菌药物使用情况等，多参考国外比较权威的相关指南（有较可靠的临床病原微生物流行病学数据和临床研究支撑），综合分析慎重决策，避免特殊使用级抗菌药物过度使用，避免过度联合用药（经验用药广覆盖），避免过度依赖抗菌药物。
2.关于经验性抗感染治疗
理论上在培养结果出来之前，依据本地区及本院的临床微生物流行病学特征，经验性选用抗菌药物是合理的。但实际情况远没这么简单。因为本地区及本院的临床分离菌病原构成谱和各种细菌的药敏结果受到很多因素的影响，导致与临床实际病人的责任病原菌及其耐药性有着巨大差异，会严重误导我们经验性选择抗菌药物。影响因素包括：
①临床医生不重视病原学有样必采送检，轻中度感染、普通病人及普通病区病人标本送检率很低；②院感、疑难、危重感染反复抗菌药物治疗无效患者及ICU有各种插管病人则送检率很高，而且重复送检；③多数标本是在首剂抗菌药物使用后留取的（参考：王选锭（通讯作者），等。重症监护病房临床病原微生物送检实证分析。中华急诊医学杂志，,24(4):-）；④痰、引流液等非无菌部位标本占比高，痰液常常占全院标本的60%以上，因容易被污染，检测结果可靠性差；⑤地区及本院的临床微生物统计数据可能没有剔除重复菌株，导致ICU等科室来源的高度耐药鲍曼不动杆菌等占比异常高；⑥细菌室药敏选择的抗菌药物不规范，同一菌种药敏时不一定选择统一的药物，也影响耐药统计数据药物之间可比性。
以上因素导致我们目前本地区及本院的临床分离菌病原构成谱严重偏向耐药菌，如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌等，药敏结果显示较实际情况耐药率高，临床经验性选药时必须考虑到这些情况。
3.关于抗菌药临床应用管理
前医院，医院，取得了较好成效。年起，国家卫生计生委已经调整了全国抗菌药物临床应用管理政策，从专项整治转到了常态化管理，管控重点将逐步转向基层、专科以及私立医疗机构。对于二级及以上医疗机构，要求继续做好专项整治期间提出的管理要求，并建立了合理用药数据上报专网，年已经要求全国所有二级及以上医疗机构（包括专科、中医系）上报合理用药数据，目前正在整理数据，并已经起草好督查方案，相信不久后就将开始飞行督查，督查的主要内容就是上报数据的真实性和数据处理方法的准确性，以此促进医疗机构持续改进。
对于基层、专科以及私立医疗机构，将以门急诊静脉输注抗菌药物等为重点逐步开展宣教和督查，当地卫生行政管理部门和上级医疗机构发挥监管和技术指导作用。至于畜牧养殖业抗菌药物滥用问题，涉及面广，光靠一个部门努力是远远不够的，需要农业部、林业部等多部门联动，已经到了非常迫切的时候了，我相信政府一定为从大局出发、为子孙后代考虑，很快行动起来的。
4.如何提高病原菌检出率
肺炎球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌属于苛养菌，对环境条件敏感、培养条件要求高，因此即使规范采集标本大约仍有半数培养阴性。当然，检出率很低主要原因还是我国在家、社区、医院门急诊抗菌药物使用率太高太随意，加上标本受口咽部菌群污染、不能2小时内送到实验室接种、实验室培养条件达不到要求等所致。
为了提高检出率，我们作为临床医生能做的，首先要提高送检意识，确保首剂抗菌药物注入人体前采集到合适标本，不要让病人在早晨起床时留痰，应在上班时间在医生直视下留取，马上送实验室。当然实验室也要改进。来医院前或收住病房前的抗菌药物使用管理，对于该类病人的病原诊断阳性率非常重要，但我们基本没办法，今后国家卫生计生委将抗菌药物管理向基层医疗机构延伸，慢慢的可能会有改变，社会药店抗菌药物购药管理不严也是一大问题。
关于一些特殊病原体感染的病原学诊断：
（1）卡氏肺孢子菌肺炎的诊断首先需结合病人基础，是否存在HIV感染、长期或大剂量使用激素和免疫抑制剂史，很难发生在免疫正常病人。如有双肺弥漫性肺间质浸润、以网状结节影为主、由肺门向外扩展的典型影像学表现，临床诊断还是不难。病原学检查方面，痰找卡氏肺孢子菌阳性率极低，但BALF和经纤支镜肺活检的阳性率很高。
（2）军团菌病原学诊断手段有限，尿抗原是灵敏度、特异性最好的，但遗憾的是全国都无经过国家有关部门认证、有批准文号的试剂盒，医院都不敢用于临床检测报告，只有做研究时使用。培养及抗体检测对早期诊断、指导用药都没什么价值。只希望国家能早点批准进口或国产试剂盒。
（3）CMV现有的病原学诊断方法的灵敏度和特异性尚有待提高。医院还依赖抗体检测，但特异性差，容易过度治疗。PCR技术检测CMV基因灵敏度高，但假阳性也高。现已有荧光探针检测抗原的试剂盒，阳性检出率高，特异性也较好。
5.关于多重耐药菌病原学检测与药敏结果解读
首先需考虑这类细菌（包括鲍曼不动杆菌、嗜麦芽、洋葱伯克等）是从什么标本分离到的，对于痰、创面、尿、引流液等标本，临床价值低。如是血标本等还得排除采集标本过程是否规范，因为这些菌耐药性很高、环境生存能力顽强，非常容易污染到病人皮肤及其他体表造成标本污染。如确证感染或高疑感染，则确需结合药敏选用合适的抗菌药物，因为耐药性很高。嗜麦芽可首选SMZ-TMP，除此氟喹诺酮、米诺环素、头孢他啶以及替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦等可依据药敏选用。
因为口咽部存在大量定植菌，痰培养（即使气管插管经无菌吸痰管获取的下呼吸道分泌物）非常容易受污染。每次培养的细菌都不一样，更提示是污染可能。真正感染的病原菌是在感染灶里的，细菌浓度会较高，处于快速繁殖期（S期），对抗菌药物相对敏感，很难连续多次反复培养阳性的，除非确实感染了对选用抗菌药物高度耐药的细菌，这种概率其实不高。
对于耐青霉素的肺炎链球菌，如果病原学已经明确为耐青霉素的肺炎链球菌，不管是PRSP还是PISP，都不应该选择美罗培南，虽然美罗培南对PISP也有作用。左氧氟沙星单独对PISP和部分PRSP感染就有效，除了PRSP中MIC4mg/L时需要选用万古霉素。
我国属于结核高负担国家，临床医生常将涂片发现“抗酸杆菌”作为诊断结核的证据，但涂片发现的“抗酸杆菌”也可能是非结核分支杆菌或奴卡菌（抗酸弱阳性）。肺奴卡菌病与肺结核如能综合临床基础疾病、起病过程、炎症表现程度、皮肤感染灶、涂片革兰染色以及细菌培养，相对易做出鉴别。
容易发生肺部感染的NTM有脓肿分枝杆菌、鸟胞内分枝杆菌复合群、堪萨斯分枝杆菌等，不做分子基因分型或培养是很难鉴别的，不过临床碰到最多的可能还是环境中广泛存在的偶然分枝杆菌和戈登分枝杆菌，基本不会发生肺部感染，但痰抗酸涂片阳性，而且菌量大，在ICU比较常见，因此需结合肺部感染征象、影像学及分子生物学鉴别。基层医院在临床经验及诊断条件方面都还有不足，碰到以上情况很可能会误作抗结核治疗，往往在抗结核治疗无效时才会想到，医院就诊确诊。想不起有什么容易提升的好办法，医院医生慎重决定抗结核，宁可延误一些时间而不要轻易上，各地的结核定点机构能加强这方面的能力培训和实验室诊断建设。
6.关于大医院和全国耐药监测数据
大医院和全国耐药监测数据严重偏离临床实际！这是临床标本选择性送检、而且大多为抗菌药物使用过之后留样的，敏感的原发感染菌株还能有多少培养出来？医院和全国耐药监测数据指导抗菌药物选用其实就是误导医生去选择广谱、特殊使用级抗菌药物，我提议专家们讲课时要科学解读细菌耐药监测数据。基层医院的耐药统计反而更接近临床实际，因为一手病人相对较多，而且很多是未曾使用抗菌药物采样的。
正如你院，流感嗜血杆菌排名第二，肺链第五，PRSP仅0.96%，这是很好的资料，医院、包括大医院抗菌药物合理使用都有很好价值，医院纳入临床分离菌耐药监测，分层统计。
7.关于MRSA感染与万古霉素的临床应用
MRSA定植主要发生在皮肤和鼻咽部，真正的社区MRSA比例还是较低，因此有MRSA定植者多是住院病人或与医疗环境、病人有过密切接触史的。MRSA定植者发生MRSA感染的风险取决于病人是否存在皮肤破损、是否手术尤其骨科手术、侵入性操作如血管内导管等。
医院获得性MRSA肺炎并不是临床医生认为的那么常见，即使痰标本（甚或无菌吸痰管获取的下呼吸道分泌物）培养出MRSA，并不代表该菌株就是责任感染菌。当然，I类切口术后SSI、包括开颅术后颅内感染，皮肤软组织感染、血流包括导管相关血流感染等葡萄球菌绝对是最常见的，即使没有阳性培养结果。
MRSA感染毫无疑问首选万古霉素，有效谷浓度的维持是保证治疗效果的关键之一。根据美国IDSA等有关指南，万古霉素谷浓度至少需在10ug/ml以上，复杂性和重症感染须在15-20ug/ml。
万古霉素耐药葡萄球菌、链球菌我国临床分离菌株中还没有确证发生，万古霉素耐药场球菌（VRE）比例我国不高，大多监测数据在2-5%以下，显著低于欧美国家（这点很荣幸）。肠球菌中的铅黄肠球菌、鹌鹑肠球菌对万古霉素是天然耐药，不是抗菌药物选择压力所致。
万古霉素属于时间依赖性且PAE较长，万古霉素临床疗效相关性最强的是AUC/MIC，足够的剂量和适宜给药间隔时间都很重要。根据体重、肾功能个体化的剂量设计，如能有条件开展万古霉素血药谷浓度的监测以保证足够的谷浓度，通常10ug/ml-20ug/ml。
我国医院没有常规开展万古霉素血药谷浓度的监测，医生的监测意识也不够强。但是万古霉素在高剂量使用、或CCr50ml/mim的患者、与已知有耳肾毒性的药物合用时最好监测血药浓度。一般在4-5个剂量后下一次给药前抽取血样检测。
万古霉素并不像80年代之前或教科书上写的那么容易发生肾损，随着纯度的提高万古霉素安全性已明显提高。文献数据其肾功能损害发生率不同研究各有不同，基本在0.5%-5%之间。有效血容量不足包括使用非甾体类药大量出汗退热未予及时补充液体、同时使用对肾功能有潜在损害药物，特别是利尿剂（因不必要的使用还导致有效血容量不足）等，是发生肾损的主要原因，注意避免这些，万古霉素发生肾损的概率非常低。
8.关于鲍曼不动杆菌耐药
对于几乎全耐药的鲍曼不动杆菌，经过多年的临床观察随访，我可以非常自信的告诉大家，该菌株生存力和环境适应能力非常强，容易逃脱机体免疫反应，但几无致病力，年我在全国一次大会上首先提出PDR-AB的致病力问题，并提出除无菌部位分离到外，一概不须针对性抗菌治疗，尤其是呼吸道分泌物培养结果。只有在血、CSF等培养到才可能需要治疗，但也得先排除采集标本过程中有无被污染，因为该菌株在ICU、慢性病区等无处不在，标本非常容易受污染。
我这一观点与现今的一些指南和专家共识是完全不同的。近年已有一些动物体内研究证实了我的论点（Acinetobacterbaumanniiisnotassociatedwithosteomyelitisinaratmodel：apilotstudy.ClinOrthopRelatRes,,:-），医院也发表了相关临床研究论文（Sourcesofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniianditsroleinrespiratorytractcolonizationandnoso北京医院治疗白癜风多少钱北京白癜风治疗
