路邓葡萄球菌感染性心内膜炎

近年来，随着老年人、早产儿、长时间住院及免疫缺陷患者的增加，凝固酶阴性的葡萄球菌（CNS）引起的感染逐渐增加，在临床上越来越受到重视。路邓葡萄球菌作为一种CNS，较其他CNS毒力强，可引起心内膜炎、骨髓炎、腹膜炎、淋巴结炎、眼炎、皮肤软组织感染、血流感染、中枢神经系统感染、骨关节感染等。路邓葡萄球菌引起的感染性心内膜炎病情严重，并发症多，病死率高，与其他CNS引起的心内膜炎不同，其主要侵犯固有瓣膜，通常引起严重的瓣膜损伤和赘生物形成，病情进展更为迅速，在使用抗生素的同时需早期行换瓣手术，且预后较差。

路邓葡萄球菌感染性心内膜炎的临床特征

路邓葡萄球菌引起的心内膜炎与金黄色葡萄球菌引起的心内膜炎临床特征相似，发热是最主要的症状，大多为间歇性发热。若无细菌培养结果很难鉴别。其他伴随症状包括乏力、食欲减退、多汗、关节疼痛、寒战、胸闷、气短、心悸等。主要体征有肝、脾肿大，心界扩大及病变瓣膜听诊区杂音、皮肤瘀点等。大部分患者临床表现持续不超过3周。部分患者临床表现不典型，仅有发热，且患者可能有多种疾病，许多征象不具有特异性，给临床诊断带来困难。

路邓葡萄球菌引起的心内膜炎并发症发生率高达65.5%，以慢性心力衰竭最为常见，其次是栓塞事件，栓塞可涉及脑、肺、肝、脾、肾和肠系膜血管，其他并发症还包括瓣周脓肿形成、脑脓肿、瓣膜穿孔、二尖瓣脱垂、赘生物形成。Anguera等荟萃分析了69例路邓葡萄球菌引起的心内膜炎患者，并发心力衰竭者占45%，周围脓肿者占19%，系统性栓塞者占30%。路邓葡萄球菌感染性心内膜炎心瓣膜上生成的赘生物一般比较大，且容易脱落形成栓塞。

路邓葡萄球菌主要引起固有瓣膜感染，而其他CNS引起的心内膜炎则经常侵犯人工瓣膜。路邓葡萄球菌主要侵袭左侧心脏瓣膜，包括二尖瓣或主动脉瓣，也可二者同时累及，其侵袭概率分别为40.3%、32.8%和11.9%。Ishiekwene等年首次报道了一例路邓葡萄球菌感染性心内膜炎引起室间隔缺损，同时损坏主动脉瓣和二尖瓣。路邓葡萄球菌感染性心内膜炎侵袭三尖瓣瓣膜亦有报道，但较为少见。

感染性心内膜炎的诊断依赖临床表现、血培养、赘生物细菌培养和病理学检查。大多数微生物实验室不具备识别CNS的能力，通常把路邓葡萄球菌当成培养的污染菌。仅依据临床表现很难与金黄色葡萄球菌区分，路邓葡萄球菌和金黄色葡萄球菌乳胶凝集测试均为阳性，二者菌落形态相同且均产生凝结因子。检测时可能将路邓葡萄球菌误诊为金黄色葡萄球菌。可根据以下特征较为便捷的识别路邓葡萄球菌：玻片凝固酶试验阳性、试管凝固酶试验阴性、具有吡咯烷酮芳基酰胺酶（PYR）活性、可使氨基酸脱羧产生胺类、分解海藻糖及甘露糖且产酸。因此，路邓葡萄球菌的快速鉴定方法为快速PYR试验阳性、鸟氨酸脱羧酶试验阳性及试管凝固酶试验阴性。

超声心动图是确诊感染性心内膜炎的重要辅助检查，发现赘生物是感染性心内膜炎的特异性表现。超声心动图是诊断感染性心内膜炎的首选影像学技术。其可观察瓣膜赘生物、瓣叶结构破坏、脓肿、心室壁等情况。在感染性心内膜炎治疗的过程中可重复超声心动图检查以发现新的并发症，抗生素治疗结束时，推荐行超声心动图检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能。77.8%的路邓葡萄球菌感染性心内膜炎患者彩色超声心动图检查可见赘生物。

本文来源：选自《中华心血管病杂志》,,45(12):-.

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