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儿童血源性骨关节感染中金黄色葡萄球菌耐药
选自：中华实用儿科临床杂志,,33(11)
金黄色葡萄球菌(SA)是我国血源性骨关节感染的主要致病菌，儿童是该病的高发年龄阶段，治疗不当可导致严重并发症。随着抗菌药物的广泛应用，SA的耐药性逐渐加重，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的产生，给儿童骨关节感染治疗带来了严峻的挑战[1,2]，关于儿童骨关节感染SA耐药性的文献报道较少[3,4]。本研究分析年至医院收治的95例儿童骨关节感染病例中SA的耐药性及其变化情况，为临床合理用药提供依据。现报告如下。
1 资料与方法1.1 研究对象
收集年1月至年12月医院治疗的骨关节感染患儿95例。年龄10d～14岁，平均5.6岁；男53例，女42例；急性骨髓炎39例，急性化脓性关节炎31例，慢性骨髓炎19例，同时有急性骨髓炎和关节炎6例。同一例患儿只记录1次相同药敏结果。本研究征医院医学伦理委员会批准[年遵医附院伦审第(4)号]，患儿监护人对所做研究均知情同意，并签署知情同意书。
1.2 病例入选标准
(1)年龄在14岁及以下；(2)经关节穿刺、X线、CT、磁共振成像(MRI)、病理活检或手术等已明确诊断为骨关节感染[3]；(3)由血源性感染引起，排除创伤、手术或医源性引起的骨关节感染；(4)血培养或脓液培养见SA生长，并有相应药敏结果。
1.3 方法和观察指标
采用无菌技术采集患儿静脉血标本72例和脓液标本89例，接种于血琼脂平板上进行细菌培养，根据菌株形态、革兰染色结果分离菌株，使用美国BD公司BACTEC.型全自动培养仪进行细菌鉴定和药敏试验。质控菌株为SA(ATCC)，购于上海汉尼生物有限公司。结果采用美国临床实验室标准化委员会(CLSI)标准进行判定[5]。观察SA对常用抗菌药物的耐药性情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0软件进行统计学分析，2组数据比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 SA对不同抗菌药物的耐药性95例SA感染患儿中MRSA48例(50.53%)，SA对青霉素耐药率为92.63%，对林可霉素、红霉素、头孢西丁和四环素耐药率分别为64.21%、57.90%、55.79%和53.68%，对复方磺胺甲唑、庆大霉素和利福平的耐药性相对较低，未发现对利奈唑胺、莫西沙星、替加环素、万古霉素、呋喃妥因耐药菌株，见表1。
表1
金黄色葡萄球菌感染患儿95例对14种抗菌药物耐药情况[株(%)]
Table1
DrugresistanceofStaphylococcusaureusto14antibioticsin95caseswithStaphylococcusaureusinfection[cases(%)]
2.2 不同性别和不同时间段MRSA的检出率
MRSA在男性患儿的检出率(52.83%，28/53例)稍高于女性患儿(47.62%，20/42例)，差异无统计学意义(χ2＝0.，P0.05)。MRSA在年至年、年至年和年至年的检出率分别为27.78%(5/18例)、51.61%(16/31例)和58.70%(27/46例)，年至年的检出率明显高于年至年，差异有统计学意义(χ2＝4.95，P0.05)。
2.3 SA对其他抗菌药物耐药性的变化情况
SA对林可霉素、红霉素和头孢西丁的耐药率在年至年明显高于年至年，差异均有统计学意义(均P0.05)，见表2。
表2
年至年金黄色葡萄球菌感染患儿对8种抗菌药物耐药情况(株)
Table2
Drugresistanceofstaphylococcusaureusto8antibioticsin－inchildrenwithStaphylococcusaureusinfection(cases)
3 讨论骨关节感染是小儿骨科常见疾病之一，血源性感染是主要的感染途径，与患儿年龄、卫生条件、并发症、免疫力及接种情况、社会经济水平等密切相关。SA是我国骨关节感染的主要致病菌，能产生多种侵袭性酶和毒素，经血液循环播撒至骨关节部位，从而引起相应的感染[6]。
近年来，SA的多重耐药菌株不断出现，检出率逐渐上升，目前普遍报道SA对青霉素的耐药率达90%以上，对林可霉素、红霉素、头孢菌素及四环素等常用药物的耐药率也比较高，对复方磺胺甲唑、庆大霉素和利福平的耐药性相对较低[7,8]，未发现对利奈唑胺、莫西沙星、替加环素、万古霉素、呋喃妥因耐药病例[9]，本研究结果与之基本一致。MRSA是SA中最重要的一种耐药菌株，具有高度致病性和多重耐药性，该菌株易引起全身性严重感染，致残率及病死率高。MRSA的检出率存在明显的地域和年龄差异，身体不同部位MRSA的检出率也有不同[10]；在澳大利亚北部地区，儿童骨关节感染的致病菌中MRSA占SA中的39.5%[11]；Agrawal等[12]在研究骨关节感染的临床及血液学指标时发现，61例SA感染患者中MRSA占22%；Rosanova等[13]发现30例SA导致的骨关节感染患儿中MRSA为19例(63.3%)；孙秀英[14]报道26例SA所致的骨关节化脓性感染患者中，对苯唑西林耐药率高达73%；应灏和焦勤[15]报道的15例SA导致骨关节化脓性感染的患儿中仅2例为MRSA。本研究SA导致的骨关节感染患儿中MRSA检出率为50.53%，高于国内外大部分地区，提示遵义地区MRSA致儿童骨关节感染率较高。糜琛蓉等[16]报道例SA感染中，MRSA在男性中的检出率明显高于女性，提示MRSA感染可能存在性别差异，但本组男性患儿中MRSA的检出率与女性患儿无明显差异。
自年国外发现首例MRSA感染病例后，MRSA感染率呈逐年上升趋势，美国从年的2.4%上升至年的24.8%，MRSA占SA的比例在逐年上升[17]；国内在20世纪70年代有MRSA病例报道，随后MRSA的检出率也在逐年增加，年报道上海MRSA仅为5.0%，年就上升至24.0%，年激增至72.0%[18]。本研究结果显示，遵义地区儿童骨关节感染病例中MRSA占SA的检出率也在逐年增高，从年至年的27.78%上升至年至年的58.70%，说明遵义地区MRSA导致儿童骨关节感染率也在逐年上升，不仅MRSA的检出率在逐年增加，SA对其他抗菌药物，如林可霉素、红霉素、头孢西丁等的耐药性也在逐年加重。
MRSA所导致的感染治疗非常困难和棘手，目前推荐糖肽类抗菌药物万古霉素作为治疗MRSA的首选药物，虽然我国尚未分离出对万古霉素完全耐药的MRSA菌株，但异质性耐万古霉素的SA有较多报道[19]。因此，临床上必须加强对SA耐药性的检测和管理，合理、规范地使用抗菌药物。本研究受地域、时间及患者年龄的限制，结果尚有一定的局限性，还需进行多中心大样本的数据研究。
