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执医丨打卡训练营第1天内科
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1、不符合慢性阻塞性肺疾病肺功能检查结果的是：
A．呼气峰流速下降
B．肺活量下降
C．肺总量下降
D．残气量增加
E．第一秒用力呼气量（FEV1）下降
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答案：C
解析：①慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者由于肺过度充气，其肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）都是增加的而不是下降的（C错D对）。②COPD患者肺活量（VC）降低。由于持续气流受限，故呼气峰流速下降、第一秒用力呼气量（FEV1）下降。
考点：
COPD的肺功能检查：
为首选检查，是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.70可确定持续气流受限。
检查项目
临床意义
FEV1/FVC
一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）是评价气流受阻的一项敏感指标
FEV1%预计值
是评价COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作
吸入支气管舒张药后
FEV1/FVC＜0.70可确定为“持续性气流受阻”
TLC、FRC、RV
肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）增高对诊断COPD有参考价值
VC
肺活量（VC）减低对诊断COPD有参考价值
RV/TLC
残气量/肺总量（RV/TLC）增加（＞40%）对诊断阻塞性肺气肿有重要意义
2、支气管扩张的典型临床表现为：
A．慢性咳嗽、痰中带血，伴胸痛、杵状指，病变部位可有湿啰音
B．慢性咳嗽、咳白色泡沫痰，很少咯血，双肺有干、湿啰音
C．慢性咳嗽、咳大量脓血痰，反复高热，病变部位可有湿啰音
D．慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血，病变部位湿啰音
E．慢性咳嗽，常伴低热、盗汗、咯血，上肺可有湿啰音
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答案：D
解析：①支气管扩张的典型临床表现是慢性咳嗽大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染三大症状。因反复感染，故可在病变部位出现局限固定性湿啰音。答案为D。②E为肺结核的典型表现。
考点：
支气管扩张症的临床表现
1.症状：
（1）慢性咳嗽、咳大量脓痰：主要症状为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰。支扩合并急性感染时，可咳大量臭脓痰。其严重度可用痰量估计：轻度＜10ml/d，中度10~ml/d，重度＞ml/d。
（2）反复咯血：50%~70%的患者有程度不等的咯血。
（3）反复肺部感染：同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。
（4）慢性感染中毒症状：如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等。
（5）干性支气管扩张：部分患者以反复咯血为唯一症状，平时无咳嗽、咳脓痰等症状，临床上称为干性支气管扩张。病变部位多位于引流良好的上叶支气管。患者无异常肺部体征。
（6）好发部位：支扩好发于左下叶和舌叶支气管。
2.体征：
早期可无异常肺部体征。病变重或继发感染时可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者有杵状指（趾）。出现肺气肿、肺心病等并发症时可有相应体征。
注意：
①在所学肺疾中，大量咳痰者有二：支气管扩张症（~ml/d）和肺脓肿（~ml/d）。②放置收集的痰液，分为3层者为肺脓肿；分为4层者为支气管扩张症。
3、男性，25岁，2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40℃，呼吸急促，双肺中下野闻及湿啰音。血白细胞计数25×/L，中性粒细胞0.90。X线胸片显示双肺中下野斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为：
A．肺炎球菌肺炎
B．葡萄球菌肺炎
C．克雷伯杆菌肺炎
D．支原体肺炎
E．干酪性肺炎
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答案：B
解析：①根据病史及临床表现，本例很容易诊断为肺炎。胸片提示双肺多个脓肿和肺气囊肿，可诊断为葡萄球菌肺炎（B），因为葡萄球菌肺炎X线表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。②肺炎球菌肺炎的胸片表现为大片实变影、支气管充气征、假空洞征等。克雷伯杆菌肺炎胸片表现为肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠。支原体肺炎呈节段浸润影。干酪性肺炎胸片呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影。
考点：
几种肺炎的鉴别
肺炎链球菌肺炎
葡萄球菌肺炎
肺炎克雷伯杆菌肺炎
肺炎支原体肺炎
起病急缓
急
急
急
缓
前驱症状
病前数日上感史
全身关节、肌肉酸痛
病前上感症状
咽痛、头痛、肌肉痛
寒战发热
39℃~40℃（稽留热）
39℃~40℃
39℃左右
38℃左右，偶39℃
咳嗽咳痰
咳铁锈色痰
脓性痰，量多，带血丝
红棕色胶冻痰（砖红）
少量粘痰，阵发刺激性咳嗽
疾病特点
不易形成空洞
毒血症状明显
特征性砖红色胶冻痰
咳嗽为突出症状
X线
大片炎症浸润影或实变影，支气管充气征
假空洞征
肺段或肺叶实变
空洞，液气囊腔
肺部阴影易变
肺大叶实变
多发性蜂窝状肺脓肿
水平叶间裂弧形下坠
肺部多种形态浸润影
呈节段性分布
多见于肺下野
诊断依据
典型症状+体征+胸片
毒血症+咳嗽、脓血痰+WBC增高+胸片
老年急性肺炎患者
中毒症状+砖红痰液
临床症状+胸片+血清学检查
确诊依据
痰细菌学检查
痰细菌学检查
痰细菌学检查
检出肺炎支原体
首选药物
青霉素G
耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素
氨基糖苷类
2、3代头孢菌素
红霉素、罗红霉素
阿奇霉素
次选药物
氟喹诺酮类
头孢菌素、万古霉素
MRSA选用万古霉素、替考拉宁
2、3代头孢菌素
氟喹诺酮类、四环素类
巧记：首选药物——支-援-红-军-送-白-糖（支原体和军团菌首选红霉素，克雷伯杆菌首选氨基糖苷类）。
4、肺结核所致支气管扩张最好发的部位是：
A．上叶尖后段
B．上叶前段
C．右中叶
D．左舌叶
E．下叶基底段音
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答案：A
解析：因继发性肺结核的好发部位是上叶尖后段和下叶背段，因此肺结核后纤维收缩，可导致上叶尖后段发生干性支气管扩张（A）。
考点:
原发性肺结核与继发性肺结核的鉴别
原发性肺结核
继发性肺结核
定义
指结核分枝杆菌初次感染在肺内发生的病变
指肺结核复发或再次感染肺结核
好发年龄
儿童
成人
好发部位
肺上叶下部或下叶上部近胸膜处（8版病理学P）
肺上叶尖后段、下叶背段和后基底段
起病情况
隐匿
缓慢，干酪型可急性发病
临床表现
轻微且短暂，类似“上感”
迁延，全身毒性症状、咳嗽、咯血等
并发症
一般无
干酪性坏死、空洞形成
播散途径
淋巴道、血道
支气管
预后
95%自愈，可肺内播散为粟粒性肺结核
少数血行播散为全身粟粒性结核病
可多种表现
注意：
①继发性肺结核的好发部位——肺尖部（8版病理学P）。
②继发性肺结核的好发部位——肺上叶尖后段、下叶背段和后基底段（8版内科学P65）。
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