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直播精华蒋荣猛新型冠状病毒肺炎的诊疗阻击
今天给大家介绍有关《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》，主要从以下几个内容来讲解：本次疫情的时间线；此次疫情的病例特点；病例定义、发现与报告、治疗原则；解除隔离和出院标准。
-nCov时间线
最早从12月31号，武汉市卫健委报告了27例不明原因肺炎的病例。在1月1号关闭华南海鲜市场，当时认为病例与这有关，但是关闭后并没有阻止疫情蔓延。1月3号有44例，1月5号有59例并且确定是不明原因的病毒性肺炎，那时排除MERS、SARS、禽流感、流感等。很快在1月10号锁定病原体，是一个新型冠状病毒，这是一个里程碑事件，我国的技术能力没有问题，在很短的时间能够把一个新的病原体锁定，比起年的SARS来说，我国大概半年后才发现病原体，而且不是内地的学者发现的，是香港最早确定病原体，也就是说这17年我们有很大的进步。1月10号~1月20号这段时间，整个武汉就报告了4例病人，但是在这期间，泰国、日本都有病例出现。到了1月14号，认为这个疾病可能是有限人传人，与过去的认知又不太一样，一开始是没有明显人传人证据。1月20号，把它列为乙类传染病按甲类进行管理，这是第二个里程碑的事件，在这天，武汉新报告例，其中有14例医务人员感染，北京5例，广东14例，其他地方也有病例报告，韩国也有病例报告。现在，病例数已经远远超过SARS当年的病例数，而且短短一个月的时间，病例数、死亡病例数上升得很快。
最近国家疾控中心在《新英格兰医学杂志》发表的文章，比如在早期，有一部分病例和华南海鲜市场无关，也就提示华南海鲜市场并不是唯一的来源，也就说在12月或者更早的时候，这个疾病就开始在人际间传播，只不过那时的病例比较少，很多病例早期的临床表现不典型，进展相对比较缓慢，医院所发现，这是一个很大的问题，这也是此次疫情可能比SARS更难防控的一个原因。而且现在越来越发现有些病例的症状很轻，甚至没有症状，上呼吸道能够查到这个病毒，具有一定传染性。所以这次新型冠状病毒肺炎和SARS比起来有很大区别。年的SARS，基本上每个病人都会发热，甚至在38℃以上，所以当年我国通过建立发热门诊能够筛查SARS，但是现在通过发热门诊筛查就很困难，虽然80%以上有发热，但是很多人发热程度不高，这也是一个很大的问题，反过来讲可能还有一定的隐蔽性。
冠状病毒（Coronaviruses）
冠状病毒是单股正链RNA病毒，巢病毒目（Nidovirales）冠状病毒科（Coronaviridae）正冠状病毒亚科（Orthocoronavirinae）。分为α、β、γ和δ四个属，另外现在发现了大概有50个种。而且冠状病毒可以感染很多动物物种，比如蝙蝠、狗、猪、老鼠、鸟、牛、鲸、马、山羊、猴等，还有人类。但是冠状病毒在外界很脆弱，由于它表面有脂膜，对紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，所以它并不是抵抗力很强的一个病毒。但是大家一定要注意，氯己定不能有效灭活冠状病毒，如果使用的手消中含有氯己定，要注意。
简单了解部分冠状病毒的区别
SARS冠状病毒，传染力较强，当时造成全球范围的传播，但是病死率相对来说较低，大概是9%，中国平均病死率不到8%，而且在年以后就消失了，这是SARS的一个特点。
MERS冠状病毒，叫做中东呼吸综合征冠状病毒。这是年在沙特被发现，现在世界上的MERS病例都与中东有关，这个病毒相对于SARS来说，传染力较弱，在医疗机构或者在家庭成员中造成传播，但是致死性很强，目前平均病死率在35%，甚至有时在第一代传播造成的病死率可以到60%。所以我国这么多年对MERS的防范一直特别严。虽然MERS的传播力比较弱，但是它在特定场所可以引起感染暴发。比如年，一个输入性病例在韩国造成了医院感染，其中有医务人员、病人、病人家属，影响很大。
我们再看看-新型冠状病毒，目前来看，它的传染性已经超过SARS、MERS。它的传播指数测算已经达到3.8的水平，甚至接近4，可能比流感还要强。但是我个人有一个看法，它的传播力和流感不一样，因为大家对于新病毒没有任何免疫力，其次早期对这个疾病的预判，比如没有人传人，公众以及医务人员对这个病没有防范措施。因为我们在讲一个疾病的传播力，即疾病再生指数这个概念的时候，一定是和人群的传染病知识、日常预防知识密切相关，如果做得好，疾病的传播力可能就没那么强。最近这一个月，有很多病例传到了北京，也传到了国外，但并没有像武汉或者湖北造成大面积的传播。-新型冠状病毒与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上。体外分离培养时，-nCoV96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，也就是说它可以在上呼吸道繁殖，所以它和MERS不同，MERS冠状病毒主要是在下呼吸道，传播力比较弱。就类似普通流感和禽流感的区别，普通流感的受体在上呼吸道，禽流感大部分是在下呼吸道，而且禽流感造成的传播力相对来说有限，仅限于家庭成员或者医务人员近距离接触，没有做防护或者防护不到位可能造成感染。
上图所示，SARS和-新型冠状病毒的同源性更近。
此次新型冠状病毒的流行病学特点
疫情初期，70%的病例与华南海鲜市场有关，但是当时其实有一部分病例与华南海鲜市场无关，海鲜市场在1月1号早已关闭，现在的病例肯定与它无关。目前无华南市场暴露史和无武汉旅行史的病例在增加。这对我们的防控带来很大的压力。
流行病学特点
第一，有传染源，现在认为主要是新型冠状病毒肺炎患者，轻症患者、无症状感染者也可成为传染源，但是目前不清楚传染力大小的问题，我们认为从发病的常规规律来讲，还是肺炎病人传染力更强，尤其是重症病例，在给他做气管插管这种气道管理的时候，面临的感染风险是最高的，这一点和SARS没什么区别。
第二，传播途径主要通过呼吸道飞沫传播，亦可通过接触传播。现在也发现一些新的情况，在有些病人的粪便中可以检测到病毒，所以目前还不清楚能否通过消化道传播，至少现在我们看到有些病人的粪便存在病毒的时间比呼吸道存在的时间还要长。我最近检查了8个病人，这8个病人的咽拭子检测都转为阴性，但粪便核酸检测还是阳性，所以对我们未来的防控会带来一些挑战，以后还需要有更多的研究观察去看它的传播时间到底有多长。
第三，易感人群，人群普遍易感，老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿发病较少。没有人对新病毒有免疫力，而且现在即便已经有过一次感染的人，他后期产生的抗体滴度到底有多高，有没有防范二次感染的能力都没有明确。前几天国家卫健委提到出院的病人有二次感染的风险，我觉得需要有一定的证据去证明这一点，不能随便去说一定有二次感染风险，常规来讲不至于，至少半年或者一年还是会有中和抗体产生的。但是需要去做相关研究，遗憾的是现在还没有抗体检测试剂，对这些即将出院或者出院以后如何去做抗体监测，需要我们未来做一些工作。
传染病的三个环节很重要，有传染源、传播途径、易感人群，传染病才能够流行。在控制传染病的时候，也是从这三个环节入手，这三个环节切断任意一个，传染病就不能流行。现在武汉采取中断交通的这种措施，其实并不是最佳选择，只是把武汉的病人阻断了外流，并不能阻断在家庭内部、在社区之间的流动。因此，如何切断传播途径去预防传染病是目前我认为最重要的一个环节。对于呼吸道飞沫传播，如果有咳嗽、打喷嚏，可以戴口罩，能够正确地用胳膊肘去遮挡，而不是用手遮挡，这样也可以减少通过打喷嚏、咳嗽的方式把病毒向外界传播，也避免通过手来进行传播，这点特别重要。换言之，如果我们每个人都能做到，能把传播途径切断，也许就不用采取极端的交通管制或者切断交通的方式来控制传染病，这是我对传染病的一个理解。
现在尤其在武汉，医疗机构、医疗资源已经不足以应对此次疫情，全国各个省市派医疗队支援。换句话说，即便有再多的医生，有再多的护士，有再多的床位，如果不切断传播途径，不控制传染源，有再多的医务人员也无法应对。传染病有自身的特点，一定要从它的传播特征去阻止它的传播。比如治疗一些危重症病人，可能ICU没有足够的医务人员可以给予治疗，那可能就面临一个很艰难的选择，要不要给他进行治疗。从传染病角度来讲，它不仅是呼吸系统疾病，也是传染病，我希望大家能够通过对传染病的认识，更多的去做一些健康科普，让大家采取有效的切断传播途径的方式去阻止疾病的传播。也只有这样，我们可能才能把这次的疫情控制住，如果我们不做及时的话，医院收治病人，会很困难。
临床表现
现在认为潜伏期一般为3~7天，最短的为1天，最长不超过14天。发病是以发热、乏力、干咳为主要表现，但是这种表现没有什么特异性，流感和其他的呼吸道感染也是这样，但是鼻塞、流涕等上呼吸道症状相对比较少见。但是这次的新型冠状病毒有一个特点就是约半数患者在发病一周后出现呼吸困难，现在大概有1/3的病人出现的症状和影像学是分离的，一开始有人不发热、没有明显的咳嗽或者没有明显的呼吸困难，但肺部影像学在不断进展，大概在一周左右明显加重，严重者快速进展为ARDS、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。尤其重症病人更容易表现出不典型，医院，病人在神经外科做垂体瘤手术，所以他的肺炎根本就没有被大家发现，等到发现的时候已经有相当多的医务人员被感染，比较隐蔽。因此我们在早期就呼吁在病房防范的时候，所有的医务人员、所有的科室都要对发热和肺炎的病人进行筛查，非常重要，这也是此次疫情比较难以防控的一个特点。另外，部分患者起病症状轻微，可无发热，多在1周后恢复。总体而言，多数患者预后良好，少数患者病情危重。尤其在早期的病人，大概有30%~40%的病人会出现低氧血症，其中大概有15%~20%的病人属于重症病人。死亡病例多见于老年人和慢性基础疾病者，现在死亡病例的平均年龄是68岁，而且几乎都患有至少一种慢性基础疾病，比如糖尿病最常见，还有心脏病等。
上图是截止到1月31号全国和湖北的确诊病例数和死亡病例数的情况。全国的病死率是2.19%，湖北是3.51%，武汉很高，病死率为6.03%，湖北以外是0.23%，武汉以外是0.76%。武汉的医疗资源在湖北应该是最强的，医院，医院、医院等，但是为什么武汉的病死率偏偏超过其他地方？这就是我刚才提到的，武汉现在的医疗资源已经不足以应对此次疫情，所以在重症病人的管理上，一定强调的是管理，而不是说治疗，呼吸衰竭或者ARDS，在ICU的治疗策略不会相差很多，但是更重要的是临床管理，比如从病人的发现、重症病人的转诊、转运途中的安全、医院的交接等。如果有了各个省市的医疗队来支援后，而且这次来支援的医疗队有ICU队伍，有普通病房的医务人员，因此就能形成一个整体去帮助这边重症病人得到很好的管理。我认为这样就能把病死率降下来。总得来说，新型冠状病毒肺炎的病死率并没有SARS、MERS那么高。在湖北以外的地区，由于每个病例发现及时，在治疗上相对来讲早期干预比较到位，所以病死率没有那么高。现在在武汉，医院以后，可能无法及时转入ICU，因为ICU病床有限，所以这是现在急迫需要解决的问题。
实验室检查
实验室检查主要是几个方面，发病早期白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，越重的病人淋巴细胞计数减少越多。我们见过淋巴细胞计数低于，和流感相似，它有急性的免疫受损。部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。另外，多数患者C-反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。还有一个情况比较特殊，很多重症病人的凝血功能出现问题，比如D-二聚体升高、FDP升高、外周血淋巴细胞进行性减少。所以出现凝血功能异常的病人往往伴有循环功能障碍，或者远端肢体会灌注不良。我见过一些危重症病人，他们的远端肢体出现坏死发黑，就像坏疽一样，整个肢体是冰凉的。还有些病人的肌钙蛋白、肌红蛋白明显升高，有的肌红蛋白可以大于1万，非常高。
胸部影像学
我们结合胸部影像学特点来推测可能的发病机制，由于目前还没有病理报告，我们只是结合临床表现，比如以干咳为主，很少有咳痰。另外就是有凝血功能异常，然后再结合胸部影像学，主要表现为早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，渗出性病变较少。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变。胸腔积液少见。气管插管的重症病人气管比较干，不像流感，禽流感，重症病人很少会有血性液体往外溢出，所以感觉上更多的是间质性病变，推测它可能主要影响的是间质、血管内皮，结合循环改变，比较起来，我们现在体会到，有的病人虽然也发生ARDS，因为以间质性病变为主，渗出性病变相对较少，所以治疗起来可能比重症禽流感的愈后要好。我们最近看到好几个病人，通过气管插管，甚至通过无创呼吸机，就有所好转。比如最近大医院的一个ICU医生，31岁，1月5号发病，1月15号加重，医院，转入后当时有呼吸衰竭，经鼻高流量氧疗不能维持，当时我们去看他，他当时使用的经鼻高流量氧疗为60L/min，血氧饱和度只有90%左右，而且说话就会下降到80%-85%的水平，呼吸频率达到44~50次。当时我们特别犹豫要不要给予气管插管，但是后来给他换无创呼吸机给予呼吸支持，未进行气管插管，4天前，他已经改为鼻导管吸氧，转到普通病房了。所以这个病和重症流感、禽流感有不同的地方，但是我们现在推测它的细胞因子风暴可能和流感也不同，有可能更多的是损伤肺间质，也就是说与血管内皮相关导致的一些损害。我们现在在前线看到一些病人，通过这些化验检查结果大概有一个判断，但是未来需要做相关细胞因子检测或者做病理检测去证实。
这是一位病人第8天（左）和第11天（右）的胸片，早期可以看到多发斑片影，病人在8天前的呼吸困难并不严重，到了第11天，双下肺的透光度消失，只有肺尖后还有一些透光度。
这个病人发病以后，变化相对较轻，早期有很大的斑片影，以肺的外侧带分布为主，也可以很快发展到实变。而且现在有意思的是，有些病人只有轻微咳嗽，做CT也能发现类似的影像学改变，这让临床判断起来比较麻烦，相对来讲症状不明显，所以病情加重的时候，可能已经变为白肺。这是目前来讲这个病在很多地方的表现与流感、SARS等都不太一样的地方。
诊断标准
1、疑似病例的诊断标准
流行病学史：
（1）发病前14天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；
（2）发病前14天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；
（3）有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
强调一下湖北以外的地区，第四版提到所在地区只要有持续传播，有三代病例才叫持续传播，因为只有二代传播认为传播是有限的，三代传播就是A传给B，B传给C，只要社区有病例报告，所以先是在社区里，不能扩大到整个省、整个城市。尤其像一个地方属于散发的时候，在这个地方就可以考虑是在14天以内，接触过类似发热的呼吸道症状的人，或者是有聚集性发病，或者接触了新型冠状病毒感染的人，有一个流行病学关联。比如A确诊，A接触到B，B没发病，但是A病人和B有接触，这时如果有典型的临床表现，B也要作为疑似病人来进行排查，因为B也许属于携带病毒的人。医院就有这样的病人，我们科当时有一个病人，他们一家子都是武汉人，1月19号男病人在武汉已经发烧了，20号到北京旅游，到北京后病情加重，到医院看病，发现他是新型冠状病毒肺炎，他的妻子和母亲也都是阳性，他的几个孩子都没事。所以这时就很难辨别，这个男子的病是他的妻子传染的，还是他传染给他的妻子的。还有些病人的核酸检测为阳性，没有临床症状，但与他接触的人有5个人发病。
所以现在我们在流行病学史判断的时候，有时很难判断出来到底谁感染在前，谁感染在后。另外，在潜伏期是否具有传染性，如果A携带病毒，没有症状，他也许处于潜伏期，也许属于无症状感染者，他可能以后也不会发病，这需要我们进一步去观察，所以这个问题让我们对传染病的认识发生了一些改变。我们原来认为SARS在潜伏期是没有传染性的，但是这个病也许会变得不一样，也就是说它给我们的未来的防控会带来一个很大的压力。所以我刚才总在强调我们不要去纠结传染源了，更重要的是如何把传播途径切断。
临床表现：（1）发热；（2）具有比较典型的上述肺炎影像学特征；（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。
即便没有明确的流行病学史，也要按照疑似病例进行对待，自从第四版改版之后，就放宽了疑似病例的标准。大家可以回想一下年当时控制SARS的时候，为了早期把传染源隔离起来，就要把疑似病例的诊断标准放宽，但是与此同时，防控的压力加大，没有足够的床位，没有足够的单人空间去隔离这些疑似病例，那是摆在我们面前一个很迫切需要解决的问题。
有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条；无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。
2、确诊病例的诊断标准
符合疑似病例标准的基础上，采集血液或呼吸道标本：行实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。
现在建议最好采集下呼吸道标本，其实有时候比较困难。现在咽拭子的阳性率就很高，比如我在1月9号来到武汉的那一周，只要符合这种肺炎改变的病人，咽拭子阳性率可以达到20%，医院咽拭子阳性率已经达到50%，甚至60%。也就是说在武汉地区新型冠状病毒在病毒的病原学当中，已经占到了一个比较优势的病毒，甚至超过了这么多年季节性流感的阳性率，所以这也是目前形势很严峻的表现之一。
临床分型
重型的标准
出现以下情况之一者：1.呼吸频率增快（≥30次/分），呼吸困难，口唇紫绀；2.吸空气时，指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤mmHg（1mmHg=0.kPa）。危重症的标准
符合下列任一条：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。机械通气可以是无创，也可以是有创。休克也是一样，不管是低容量性休克还是脓毒血症休克都算。普通型的标准
只要具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现，但是又不严重的就属于普通型。鉴别诊断
主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别；与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别；此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。
病例的发现与报告
因为现在已经按照乙类传染病按照甲类进行管理，各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并采集呼吸道或血液标本行新型冠状病毒核酸检测，同医院。与新型冠状病毒感染者有流行病学关联的，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。
要送检新型冠状病毒的核酸，北京、医院已经在开展核酸检测，疾控中心统一发放试剂盒。如果没有条件，可以送到辖区的CDC做相关检测，而且要求此时不必等待核酸结果出来就可以联系医院。特别强调，你要判断病人的病情，根据他的病情轻重程度，转诊的时候一定要注意安全。另外一点要强调的，在这个季节也是流感高发，所以即便查出来是流感阳性，如果他与新型冠状病毒感染有关联，比如有接触史，也要给他按照疑似病例去做新型冠状病毒核酸检测，因为现在发现有10%左右可以是混合感染，可以同时两个都为阳性，所以这时大家一定要注意，不要以为流感阳性，就可以排除，让病人回家，这可能就会造成一个家庭的传播；把病人放在普通病房，可能造成其他医务人员和病人感染。
病例排除
疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），方可排除。现在有不同的看法，如果刚发病两三天，做两次核酸检测，中间间隔一天，总共是6天，6天也许核酸检测都是阴性的。所以这个时候还是要注意，我们现在也在考虑如何表述这一点。也就是说如果这个病人在发病，入院前三天最好能给做胸部CT，如果有肺炎，有典型影像学改变，即便两次核酸检测为阴性，也不能让病人回家。
治疗
1
根据病情严重程度确定治疗场所
先说说隔离的问题，疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件医院隔离治疗。因为是传染病，所以疑似病例的隔离条件是最高的，应在单人单间隔离治疗，不能混住。只有确诊病例可收治在同一病室，危重症病例应尽早收入ICU治疗。在现阶段，无症状感染者亦应隔离观察。如当地发生强度较大流行，医疗资源紧张时，轻症病例和无症状感染者可采取居家治疗和观察。须由所在地疾病预防控制机构、社区卫生服务中心进行登记管理，做好居家隔离的指导、观察和治疗。再有，强调对重症病人的转诊、转运要保证安全，要评估好，不要在路上出问题。
2
一般治疗
1、从感染科的角度来讲，这属于病毒感染，在感染性疾病中更重要的是如何给予支持治疗。卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等，都是支持我们帮病人渡过难关。每个病人都要监测指氧饱和度，以便于我们及时干预。换句话说，在病人的床头放置监护仪，就一定要
