临床综述金黄色葡萄球菌社区获得性肺炎

金黄色葡萄球菌既是社区获得性肺炎（CAP），医院获得性肺炎（HAP）的主要致病菌。甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）是CAP的主要致病菌，但耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率近年来在不断增加。MRSA依据获得来源不同又分为社区获得性（CA-MRSA）和医院获得性（HA-MRSA）。CA-MRSA所致CAP发病率并不清楚，但它会显著加重病情并增加病死率。

在美国，有研究显示CA-MRSA感染有其特殊性。为了进一步了解金黄色葡萄球菌社区获得性肺炎的流行病学和临床特点，WesleyH教授通过前瞻性观察研究比较了MRSA及MSSA所致CAP的特征，并比较了与非金黄色葡萄球菌CAP间的差异，结果发表于年ClinicalInfectiousDiseases上。

研究于.01～.06在伊利诺伊州3家医院和田纳西州2家医院的例CAP住院患者中展开，金黄色葡萄球菌CAP定义为在呼吸道或血标本中检出包括MSSA和MRSA在内的金黄色葡萄球菌。

依据导致CAP病原菌的不同，研究分为MRSA组、肺炎球菌组和非金黄色葡萄球菌组的差别，评价指标是文献记载MRSA感染的潜在危险因素，包括血液透析，癫痫发作，糖尿病，复发的软组织感染，咯血，每日饮酒，多肺叶浸润或空腔，胸腔积液，合并流感，应用质子泵抑制剂和住院前的抗菌药物暴露。

1流行病学

37例患者（1.6%）明确为金黄色葡萄球菌CAP，包括15例（0.7%）MRSA和22例（1%）MSSA。这些金黄色葡萄球菌CAP的微生物标本中，有21例源于血培养结果，13例源于高质量痰液，6例源于肺泡灌洗液，2例源于胸水，有4例患者获得了多部位标本培养。

例患者中检出肺炎链球菌，标本包括26份血培养，8份高质量痰液，3份肺泡灌洗液和1份胸水，56份标本通过尿抗原检测。21例患者为多部位标本检测结果。

在普通病房，没有长期血液透析患者中MRSA所致CAP发生率小于1%。对于ICU收治CAP患者，MRSA的发生率低于肺炎球菌CAP（2.7%VS8.3%，P0.01），而对于长期血液透析患者，二者发生率相似（3.5%VS3.5%，P=1.0）。

研究中金黄色葡萄球菌CAP发生较少，发病时间相对有3个高峰期，其中2个与流感CAP高峰一致。

2临床特征和结果

金黄色葡萄球菌CAP患者无论MRSA，还是MSSA均具有相似的人口学特征、合并疾病和临床症状体征。但金黄色葡萄球菌CAP，特别是MRSA所致CAP与非金黄色葡萄球菌CAP和肺炎链球菌CAP相比，患者疾病严重程度评分更高。

在研究病例中，经验用抗MRSA抗菌药物很常见，入院后的头三天应用了万古霉素或利奈唑胺的患者占29.8%，而最终明确为MRSA的仅有0.7%。确诊为MRSA肺炎患者头三天经验用抗MRSA抗菌药物的占93.3%，确诊为肺炎球菌肺炎患者经验用抗MRSA抗菌药物的比例为47%。

MRSA和MSSA所致CAP在住院期间死亡率相似，但均高于肺炎球菌和非金黄色葡萄球菌CAP，MRSA和MSSA肺炎的住院时间相对于非金黄色葡萄球菌肺炎来说会更长。

与IDSA和ATS指南推荐建议相同，本研究并不推荐将抗MRSA药物作为CAP初始一线治疗用药。但在收治ICU的CAP中，MRSA肺炎占2.7%，这些患者临床表现非常重。因此，对实验室诊断MRSA明确的重症患者，应用抗MRSA药物十分重要，特别对严重脓毒症初始经验治疗失败的患者，延误治疗会增加患者死亡率。在流感高峰时期，金黄色葡萄球菌CAP发生率增加，但CAP的发生并不局限于流感人群。

由于通过流行病学数据和临床特征鉴别MRSA肺炎很困难，但抗MRSA药物过度应用现状存在，更需要建立快速诊断技术来指导这类药物的选择，同时应加强它们的临床应用管理。

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