耐甲氧西林金葡菌院内肺炎如何破

医院获得性肺炎（NP;医院获得性、医疗保健相关性和呼吸机相关性肺炎）是最常见的院内感染之一，亚洲国家的NP死亡率为18.7%-40.8%.亚洲国家耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染率高，亚洲大约13%NP病例是由MRSA所致。

作者：指南君

来源：医脉通临床指南

关于MRSANP的最佳管理证据在不断发展，很大部分比例病例的致病菌株可能对于主要治疗药物万古霉素的敏感性降低，使得这一问题更加复杂化。亚洲MRSA院内获得性肺炎共识工作组发表声明，基于对亚洲数据、既往国际指南和最新科学证据的回顾，达成了亚洲范围内MRSANP的诊断、抗菌治疗和预防策略共识。

MRSANP如何诊断？

疑似NP患者应该在开始抗生素治疗之前，对咳痰标本或气管内抽吸物进行革兰染色，作为HAP或VAP常规微生物学诊断方法。如果观察到革兰阳性球菌，应考虑抗MRSA治疗。

在起始抗生素治疗之前采集适当的样品，包括血液、痰、气管内抽吸物或胸水（如果可获取）进行培养，作为HAP或VAP的常规微生物诊断方法。

如果任一培养结果为MRSA阳性，应测定万古霉素MIC（在有条件的机构）。

在支气管镜检查较为方便的医疗机构，推荐将支气管肺泡灌洗（BAL）或防污染标本毛刷（PSB）作为补充的诊断手段。

MRSANP如何治疗？

对于MRSA感染危险因素（本次住院期间MRSA定植；MRSA感染/定植病史；患者此前使用针对革兰阴性菌的广谱抗菌药物无效；医院MRSA检出率高的科室；菌落中革兰阳性球菌染色阳性）的患者，应给予经验性抗MRSA药物。

以下患者中利奈唑胺是适当的一线抗MRSA治疗：年龄≥65;伴或不伴有肾功能不全风险或使用肾毒性药物。如果当地万古霉素MIC≥1.5mg/L检出率高，VISA或hVISA病例，利奈唑胺也是优先选择的药物。在其他情况下，万古霉素仍是合适的选择。

在治疗第3天重新评估治疗是否充分。指标包括例如CRP比值、降钙素原和PaO2/FiO2,客观评估治疗反应，有助于制定治疗决策。

对于MRSANP,如果患者早期治疗临床有效（即在治疗3天内脉搏、体温、血压和氧饱和度均有改善），抗生素治疗应至少持续7-10天。

在患者临床和微生物学反应缓慢或延迟，治疗可延长到14-21天。

如果患者万古霉素治疗无效，应怀疑hVISA或VISA感染并进行相应检测。

MRSANP如何预防？

对于具有NP风险、携带MRSA的住院患者，应考虑去定植。

抗菌药物监测和抗生素管理工作仍然是预防MRSANP的重要组成部分。

MRSANP诊治流程图

图注：

（A）如果有下列危险因素存在，考虑抗MRSA治疗：本次住院期间MRSA定植；MRSA感染/定植病史；患者此前使用针对革兰阴性菌的广谱抗菌药物治疗无效；医院MRSA检出率高的科室；菌落中革兰阳性球菌染色阳性。

（B）这是一个保守值；根据蒙特卡洛模拟，万古霉素对于治疗严重MRSA感染即最低抑菌浓度（MIC）值1mg/L可能无效。

（C）抗生素治疗3天后反应良好：CPIS≤6;PaO2/FiO2增加；脉搏、体温、血压、氧饱和度改善。抗生素治疗5天反应良好：临床肺部感染评分（CPIS）≤6或CPIS较基线相比下降≥2分，或CRP比值≤0.4;脉搏、体温、血压和氧饱和度改善。

（D）反应不佳：病情稳定，但治疗5天没有改善。

（E）利奈唑胺治疗超过14天时，注意潜在的骨髓抑制副作用。

（F）治疗失败：治疗5天内临床状态恶化。

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