尿路感染
尿路感染定义(urinarytractinfection，简称尿感)是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。多见于育龄期妇女、老年人、免疫低下及尿路畸形者
（一）根据感染发生部位分为
1.上尿路感染（主要是肾盂肾炎）
2.下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）
（二）根据时间分为
1.急性尿路感染
2.慢性尿路感染
（三）根据尿路结构分为
1.复杂性尿路感染
2.非复杂性尿路感染
病因：尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占70%以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单脑菌和葡萄球菌。
发病机制：
一、感染途径通常尿感是上行感染引起的。
二、细菌从体内感染灶侵人血流，到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染，很少见。严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。
三、机体抗病能力虽然细菌常可进入膀胱，但并不都引起尿感，因为人体有自卫能力；①在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；②尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、pH低，均不利于细菌生长；③尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌；④男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。
四、易感因素在各种易感因素影响下，尿路抵抗力会被削弱，容易发生尿感：①尿路有复杂情况而致尿流不通畅：②泌尿系统畸形和结构异常：如肾发育不良、肾盂及输尿管畸型；③尿路器械的使用：不但会将细菌带人尿路，而且常使尿路粘膜损伤，因而易引起尿感。④尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如妇科炎症、细菌性前列腺炎等均易引起尿感。⑤机体免疫力差：如长期卧床的严重慢性病、艾滋病患者，长期使用免疫抑制剂（如肿瘤化疗、肾移植后等），均易发生尿感；⑥局部使用杀精化合物避孕，使阴道菌群改变，大肠埃希菌显著增加，易发生尿感；⑦目前遗传因素.
五、细茵的致病力细菌进入膀胱后，能否引起尿感，和它的致病力有很大关系。
流行病学尿感以女性居多，末婚少女发病率为2％，已婚女性增加至5%，孕妇细菌尿发生率约为7％。男性极少发生尿感，50岁以后因前列腺肥大，才较多发生。老年男女的尿感发病率可高达10%，但多为无症状细菌尿。有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性为最常见。
病理
1.急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物
2.慢性肾盂肾炎：肾脏体积缩小，表面不光滑，肾盂肾盏粘连、变形、肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩，肾间质淋巴-单核细胞浸润
3.急性膀胱炎：膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿及白细胞浸润，重者可出血点状或片状出血
临床表现尿感的临床症状可无、可轻、可重。分述如下：
一、急性膀胱炎占尿路感染的60%。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿，约30%有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌，约占75％以上，已婚妇女则可为凝固酶阴性葡萄球菌，约占15％。
二、急性肾盂肾炎急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或(和)叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。血培养可能阳性。一般无高血压及氮质血症。致病菌多为大肠杆菌，其他较常见的是变形杆菌、克雷白杆菌等引起，仅约5%为粪链球菌等球菌引起。肾浓缩功能可下降，但治疗后恢复正常。但不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱炎相同，仅凭临床表现很难鉴别。
三、慢性肾盂肾炎临床表现复杂、全身及泌尿系局部表现均可不典型。一半以上有急性肾盂肾炎病史。可有不同程度的低热、间歇性尿频、排尿不适，腰部酸痛
肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿。
四、无症状细菌尿是一种隐匿型尿感，即患者有细菌尿而无任何尿感症状，常在健康人群中进行筛选时，或因其他慢性肾脏病作常规尿细菌学检查时发现。其发病率随年龄增长而增加，超过60岁的妇女，可达10％。细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。细菌尿不会影响老人的寿命。孕妇有无症状细菌尿者约占5％，如不治疗，有约20%以后会发生急性肾盂肾炎，故产前检查应包括尿细菌定量培养。
非复杂性尿感常见于妇女，多为反复发作的急性膀胱炎，亦可为急性肾盂肾炎，一般不会导致永久性的肾损害。复杂性尿感则在男女中均能发生，较常为肾盂肾炎，严重者可发生败血症，甚至死亡，其致病抗菌药常不敏感。有可能发展为严重肾损害。
实验室和其他检查
一、尿常规检查。
二、尿白细跑有症状的尿感常有脓尿(又称白细胞尿)，即清洁尿标本尿沉渣的白细胞≥5个／高倍视野，更为准确的是用血细胞计数板计算，≥8×/L。
三、尿细菌学检查尿感诊断的确立，主要依靠尿细菌学检查。
（一）尿标本的收集：必须按操作规程收集尿标本。
（二）尿细菌定量培养其临床意义为尿含菌量≥/ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；~/ml者为可疑阳性需复查；如为＜/ml，则可能是污染。
(三)尿沉渣镜检细菌：平均每个视野≥20个细菌(包括动或不动的)，即为有意义的细菌尿，其符合率可达约90％以上。
(四)化学性检查目前常用的是亚硝酸盐试验，其诊断尿感的敏感性是70.4％，特异性是99.5%。假阴性常是由于球菌感染。
（五）细菌学检查的假阳性和假阴性上述培养、镜检和化学性检查等几种细菌学检查法，都可能假阳性和假阴性。假阳性可见于：①中段尿的收集不规范，尿标本被白带污染；②尿标本在室温下放置超过1小时才作检验；③检验的技术有错误。假阴性主要可见于：①患者在近7天内用过抗茵药物；②尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖；③收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。
四、其他实验室检查急性肾孟肾炎血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉可增快。
五、影像学检查尿感急性期不宜作X线静脉肾盂造影检查（IVP），可作B超检查以排除梗阻和结石。女性IVP的适应征服为：①复发的尿感；②疑为复杂性尿感；③拟诊为肾盂肾炎；④感染持续存在，对治疗反应差。男性首次尿感亦应作IVP。IVP的目的是寻找有否能用外科手术纠正的易感因素、从小儿就有尿感反复发作史者，除IVP外，还应作排尿期膀胱—输尿管反流检查。
诊断：常不能依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。真性细菌尿是指：①在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养＞/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种；②膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养≥/ml，且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感。
尿感的定位诊断临床表现为膀胱炎的患者，约有1/3是肾盂肾炎；故不能依靠症状和体征定位。临床上如患者发热＞38℃，有明显肋脊角疼痛和叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。但不少肾盂肾炎没有上述典型表现，故妇女如仅有膀胱炎症状者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾孟肾炎（详下述）。此外，复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。
鉴别诊断尿路感染要与下列疾病鉴别：
一、慢性肾盂肾炎：影像学检查有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应肾盏变形。
二、肾结核本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核分枝杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。
三、尿道综合征：①感染性尿道综合征：最常见。患者有白细胞尿。是一种性病，患者常有不洁性交史。是由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。②非感染性尿道综合征：较少见，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明。
治疗
在未有药物敏感试验（简称药敏）结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物。
尿感疗效的评定标准：①见效：治疗后复查细菌尿阴转；②治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈；③治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或复发。应根据尿感的部位和类型分别给予不同的治疗。
一、急性膀胱炎：用3天疗法，约90%尿感可治愈。但应指出：在男性患者、孕妇、复杂性尿感，或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用3天疗法。
（二）复诊时处理停服抗菌药物7天后，复诊时患者可能表现为下述两种情况：
1．患者已没有尿急、尿频、尿痛，但仍需作清洁中段细菌定量培养。①结果如为阴性，则表示患者原先患的是细菌性急性膀胱炎，且已治愈，如有可能，应嘱患者1个月后再来复诊1次，虽然复发绝大多数发生于停药7天后，但有很少数病例，可在停药后7天至1个月之间才复发。②如果清洁中段尿细菌培养的结果是≥/ml且为同样的致病菌，则为尿感复发，患者患的是肾盂肾炎，这时，应给予14天抗菌药物疗程，并按致病菌的药敏选用抗菌药物。
2．如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛，则需要作清洁中段尿细菌定时培养和尿常规。①如仍有细菌尿且有白细胞尿，则可诊为症状性肾盂肾炎。如经14天抗药物疗程，仍未能使细菌尿转阴，必须安药敏选用强有力的抗生素，使用允许范围内的最大剂量，口服治疗6周，同时，应作IVP，以了解尿路有否解剖上的异常，如果有（如尿路结石）则应设法解除之，否则肾盂肾炎极难治愈。②如已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，则可能为感染性尿道综合征。③如患者没有细菌尿，也没有白细胞尿，但仍有尿频和排尿不适，则很可能为非感染性尿道综合征。
二、急性肾盂肾炎
（一）轻型急性肾盂肾炎经3天法治疗失败的尿感，或有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物14天疗程
（二）较严重的急性肾盂肾炎＞38.5℃，血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜静脉输注抗菌药物。静脉用药至患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。
（三）重症急性肾盂肾炎有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒平状，甚或出现低血压、呼唤性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，这些患者多是复杂性肾盂炎，致病菌常为需氧革兰阴性杆菌，在未能获得致病的药物敏感试验结果之前，可选用抗菌药物联合治疗。患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。
肾盂肾炎患者在病情允许时，应尽快作有关尿路影像学检查，以确定有无尿路梗阻，特别是尿路结石引起的梗阻。如不纠正尿液引流不畅，肾盂肾炎是很难彻底治好的。
三、再发性路感染的处理再发性尿感是指尿感经治疗后，细菌尿阴转，但以后再次发生细菌尿。再发可分为复发和重新感染。复发是由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停药1个月内发生。重新感染则是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。故对常再发者（平均每年发作超过3次）应考虑用长TMP50mg、呋喃妥因50mg，氧氟沙星mg、或复方磺胺甲噁唑半片。通常使用半年，如停药后仍再发频繁，则再给予此疗法1~2年或更长些。
2、如用3天疗法后治疗失败，应按药敏选用有效的强有力的杀菌性抗菌药物，在允许的范围内用最大的剂量，治疗6周，希望能达到治愈目的。如不成功，可考虑延长疗程或改为注射用药。复发者应作IVP等检查尿路有否异常。
四、妊娠期尿路感染宜选用毒性较小的抗菌药物。治疗后要复查以确证治愈。以后每个月要作尿细菌培养，直至分娩。
五、男性尿路感染50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿路感染，14天疗程。
六、留置导尿管的尿路感染使用医院内获得性感染的最常见原因
七、无症状细菌尿
1.妇女无症状细菌尿不予治疗；
2.妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗;
3.学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗。
老年人无症状细菌尿不予治疗。
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