小儿肺炎诊治指南解读

肺炎（pneumonia）是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症，是小儿最常见的疾病之一，也是儿童死亡的首要原因。

根据病因分为病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎、吸入性肺炎、过敏性肺炎等。

根据病理解剖分为：支气管肺炎（小叶性肺炎）、大叶性肺炎、间质性肺炎。

根据病程分为急性（1个月以内）、迁延性（1～3个月）和慢性（3个月以上），根据病情轻重分为轻症肺炎和重症肺炎（除呼吸系统受累外，其他系统也受累，全身中毒症状重）。

小儿以急性支气管肺炎最常见。

病史

多见于冬春季，2岁以下婴幼儿多见，常有受凉史。营养不良、佝偻病、早产及低出生体重等为小儿肺炎的易患因素。

临床表现

因患儿抵抗力、病原体毒力、有无并发症等的差别，临床表现不完全相同。轻症肺炎以呼吸道病变为主，重症肺炎则可影响其他系统。

1.一般症状

起病多较急，发热可低可高，食欲减退，精神状况差。

2.呼吸系统表现

咳嗽为常见症状，呼吸增快，严重患儿可出现鼻翼扇动及三凹征，不同程度发绀。双肺听诊可闻及固定中细湿啰音。部分患儿病灶融合，出现叩诊浊音，闻及管状呼吸音。如并发胸腔积液（或脓胸）则叩诊为浊音，呼吸音明显减低。

3.其他系统表现

（1）循环系统：重症肺炎可出现心力衰竭。心衰的诊断标准为：

①心率突然增快＞次/分，不能用发热或哭闹等解释；

②呼吸突然加快＞60次/分，不能用发热、烦躁解释；

③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长，四肢冰冷；

④心音低钝，奔马律、颈静脉怒张；

⑤肝在短时间内明显增大；

⑥尿少或无尿，时间长者可有颜面眼睑或下肢水肿。

前5项为必备条件。

（2）消化系统：呕吐、腹泻常见，中毒性肠麻痹引起的严重腹胀可使呼吸困难加重，重症患儿可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性。

（3）神经系统：多见烦躁或嗜睡，严重者可出现抽搐，意识障碍。

4.并发症

脓胸、脓气胸、肺大疱、肺脓肿、化脓性心包炎。

实验室检查

1.病原学检查

可用病毒分离和鉴定，血清学检查及免疫快速诊断技术确定病毒种类；可作血培养、痰培养及抗原检测明确细菌，也可用其他方法确定病原为支原体、衣原体等。

2.外周血检查

（1）白细胞计数：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，可有核左移、胞浆中毒颗粒；病毒性肺炎的白细胞总数正常甚至降低，分类中以淋巴细胞为主。

（2）中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定：酶积分＜60提示病毒感染的可能，＞多为细菌性肺炎。

3.X线检查

早期仅有肺纹理增粗，透光度降低；以后两肺见散在点状片状阴影，可伴有肺气肿或肺不张。伴发脓胸时，患侧肋膈角变钝。

一般治疗

注意饮食，富含蛋白质、维生素。保持呼吸道通畅，注意呼吸道隔离，纠正酸中毒和电解质紊乱。

抗感染治疗

1.抗生素治疗

（1）原则：根据病原菌选用药物；早期用药；联合用药；足量足疗程用药。

（2）根据不同病原菌选用抗生素。

（3）用药时间：持续至体温正常后5～7天，症状体征消失后3天停药。支原体肺炎2～3周，金葡菌肺炎总疗程6周。

2.抗病毒治疗

（1）利巴韦林10～15mg/（kg·d）。

（2）干扰素雾化吸入疗效优于肌注，疗程3～5天。

（3）痰热清0.3～0.5ml/（kg·d）。

（三）对症治疗

1.保持呼吸道通畅

吸痰、应用祛痰剂、支气管解痉剂等。

2.给氧

湿化后给氧，一般0.5～1L/min，经鼻前庭吸入。严重缺氧者，用面罩给氧，2～4L/min，甚至在必要时用人工呼吸机。

3.并发心衰的治疗

宜早用毛花苷丙，饱和量2岁以下0.03～0.04mg/kg，2岁以上0.02～0.03mg/kg，先给饱和量的一半，余量分2次间隔4～6小时给予，是否需达饱和量视病情而定。另外，应酌情应用镇静剂、利尿剂、扩血管药如酚妥拉明等。

4.中毒症状明显者

在强力抗炎的同时，可加用肾上腺皮质激素如地塞米松0.3～0.5mg/kg，静滴，或用泼尼松1～2mg/（kg·d），口服。

5.咳嗽

干咳者可用镇静剂、止咳剂，有痰者用祛痰剂。

6.腹胀

严重腹胀者影响肺的扩张，加重呼吸困难，缺钾者宜早期补钾。有中毒性肠麻痹者，行胃肠减压，并予以新斯的明0.02～0.04mg/kg，肌注。

1.金黄色葡萄球菌肺炎

常继发于葡萄球菌皮肤感染及上呼吸道炎，以肺组织迅速破坏并形成脓肿为特征，冬季多见，好发于1岁以内小儿。起病急、发展快、病情重。多为弛张高热、中毒症状重，面色苍白、咳嗽、咳脓痰。烦躁不安，呼吸困难。肺部体征出现早，可闻及中细湿啰音，常伴有皮疹，易出现脓胸、脓气胸等并发症，X线常见肺浸润，有时可与粟粒性肺结核混淆。易变性是金葡肺炎的X线特征，临床疗效较一般肺炎差，疗程长。

2.肺炎支原体肺炎

为肺炎支原体引起，经呼吸道传染，占小儿肺炎的20%左右。其发病与支原体的直接侵犯及免疫损害两者有关。常有发热，热程1～3周，突出表现是刺激性咳嗽，有的酷似百日咳，咳出黏稠痰液，肺部体征不明显。婴幼儿比年长儿病情重、病程长，以呼吸困难、喘憋及肺部哮喘鸣为主要表现，少数患儿出现多系统损害。

3.呼吸道合胞病毒肺炎

由呼吸道合胞病毒感染引起，多见于2岁以内者，临床分两类：

①毛细支气管炎：病变主要累及毛细支气管，表现为发热、咳嗽、呼吸困难，而喘憋为突出表现，肺部听诊以哮鸣音为主，可有湿啰音，中毒症状轻，X线以肺间质炎症为主，常见不同程度的肺气肿征象；

②合胞病毒肺炎：病情重，全身中毒症状明显，呼吸困难，面色青灰，可见三凹征，肺部满布哮鸣音及细湿啰音，也叫“喘憋性肺炎”，胸部X线见小片阴影，肺纹增多变粗，肺气肿征。

4.腺病毒肺炎

为腺病毒所致，2岁以内多见，突发高热，呈稽留热型、面色苍白，精神萎靡，剧咳，常有喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，主要为哮鸣音及细湿啰音。X线特点：

①可早于肺部体征出现改变；

②肺气肿征多见；

③病灶常融合为大病灶；

④病灶吸收缓慢，可至数月。

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