干货丨不可小觑的社区获得性肺炎

今年流感来势汹汹，温州医院的门诊量空前到1天人次。尤其是12月份以来，医疗机构报告的儿童病例数上升幅度较为明显。

另外一个“兄弟疾病”——社区获得性肺炎（CAP），也不可不重视！就在去年12月，首都儿研所呼吸科病房送检的肺炎患儿呼吸道标本中，检测到的肺炎支原体的阳性率高达56.8%，其预测流行时间会持续1至2年。MP不仅是学龄前和学龄期儿童社区获得性肺炎的常见病原，在1-5岁儿童亦不少见。

社区获得性肺炎（CAP）可由细菌、病毒、支原体、衣原体等病原体引起。在中国，对于5岁以下的小孩，CAP最常见的典型致病菌是肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌，其他诸如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌等也是十分常见。而病毒是儿童CAP常见另一种病原，也是儿童CAP区别于成人比较重要的特征，包括呼吸道合胞病毒、流感/副流感病毒、鼻病毒、巨细胞病毒等等。

门诊CAP患儿诊疗过程中常见的问题，小编整理了Pediatrics期刊上做出的解答~

Q1：是否所有CAP的患儿都要查胸片？

A1：综述指出，患儿出现中重度呼吸窘迫，尤其是符合住院治疗标准是影像学检查的适应症。轻度下呼吸道感染，不伴低氧血症及局部胸部查体异常，可在门诊治疗的患儿（仅为发热、咳嗽），胸片并非强烈推荐。

Q2：门诊患儿抗生素选择：青霉素优于头孢？

A2：口服头孢只是在明确青霉素过敏或耐药的患儿中是更佳的选择。

Q3：β内酰胺类抗生素的给药间隔：小剂量多次效果好？

A3：使用大剂量（90-mg/(kg·d)）口服阿莫西林治疗时，可将1天2次给药改为1天3次。

Q4：是否需要7天的疗程？

A4：基于目前的临床证据，应当明确5-7天治疗疗程的标准。

Q5：关于影像学随诊的注意事项？

A5：通常来说，影像学随诊在通常在使用抗生素24-48h后仍出现临床症状恶化或病情不稳定时进行，帮助判断是否更换广谱抗生素或进行胸腔引流。针对门诊的患者，通常不对轻中度，甚至更为严重的CAP患儿短时间内复查胸片，临床缓解后6-8周可以再复查胸片寻找是否有残余病灶。90%的患儿在急性肺炎2月后可以出现影像学完全缓解

详细内容可以点击Pediatrics丨儿童细菌性社区获得性肺炎诊断及治疗建议查看全文

11月27日，儿医学院邀请到上海儿童医学中心呼吸科主任、中华医学会儿科分会呼吸学组儿科少见疑难病协作组副组长殷勇，为大家分享《儿童社区获得性肺炎诊治思路》约50分钟授课、10分钟答疑。小编为您整理出其中精彩答疑环节内容~

Q1：抗病毒药物连用，有依据吗，例如利巴韦林加奥司他韦？

殷勇主任：利巴韦林加奥司他韦，没有这个连用的方案，利巴韦林主要针对流感病毒，甲流或乙流，它是神经氨酸酶抑制剂，对于普通的其他病毒疗效可能很差的。常见的呼吸道感染病毒主要包括腺病毒、冠状病毒等等。

Q2：镇咳药物与化痰药物连用，其实两者是否有相冲突了，镇咳了痰就更加不利于排除？

殷勇主任：这是个非常好的问题，CAP时，很多孩子同时有咳嗽和咳痰的症状，这时候如何合理的使用镇咳和化痰的药物？如果孩子CAP以后，主要症状为咳痰的话，主要化痰为主，稀释痰液，有利于痰液排出，如果痰液没有及时排除，而过度使用镇咳药物，反而使呼吸道的痰液无法排出，加重病情。干咳的病人选择镇咳药物，效果会更好，干咳气胸的孩子使用一些镇咳药物较好，选择药物还是要依据其咳嗽性质。

Q3：想请教殷老师肺炎激素的使用，比如重症支原体肺炎的使用时机，用量，最大可以用到多少量？用多久？

殷勇主任：近年来肺炎支原体耐药非常严重，常规的大环内酯类药物效果非常不好，哪怕早期使用，也会进一步加重病情，导致肺炎，产生一些并发症，如胸腔积液、肺叶坏死等等，所以到后期的高热不退、病情进展，主要是全身炎症反应。对于难治性支原体肺炎，应该早期合理的使用糖皮质激素，来抑制全身的免疫反应，能够减少肺部严重程度，缩短整个病程。具体如何使用，参考因素还是很多的，如炎性标记物，血常规中的CRP、LDH、血性铁蛋白、血沉等等，医院可以做这些方面的详细检查，对于难治性支原体肺炎，它产生的全身炎症反应的严重程度可以进行鉴别。目前推荐的甲强龙，一般是每天每公斤2毫克，一般可以使用3天，3天热退后可以停药，后续可以改为口服的强的松，每天每公斤1~2毫克；如果炎症指标不是轻度升高，比如血沉早就超过，LDH超过0等等，我们认为2毫克的初始计量可能太小，我们可能会用到5毫克每天每公斤；碰到更严重的，如到了难治性的间质性肺炎，可能会用到10毫克每天每公斤。要参考的指标除了有炎性标注物，另外还要看并发症的程度，病变的范围，如果造成了大面积的胸腔积液，可能会使用更大计量。如何评价？医院比较简单，如果初始计量2毫克，标准是不是24小时热退，使用了这个计量的甲强龙，24小时体温很快就恢复，这个抗炎效果就比较好，计量比较合适。如果体温不退，第二天可能会加到5毫克每公斤，如果还不退，第三天可能会加到10毫克每公斤。重症的时候，还是要考虑混合感染或本身的诊断有问题，需要进一步诊断和筛查，进一步综合评价。

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