当前位置：肺炎球菌感染 > 病理病因 > 社区获得性肺炎怎么办 >
社区获得性肺炎怎么办
长期以来肺炎被认为是死亡的主要原因之一，自19世纪后期以来，研究者们对其开展了大量且深入的研究，使得现代微生物学的知识更新突飞猛进。尽管这些研究成果卓著和抗微生物药物的不断涌现，肺炎依然是引起并发症和死亡的主要原因之一。社区获得性肺炎（CAP）为近期无医院就诊的个体的急性肺部感染。
来自美国休斯敦贝勒大学医学院的Musher博士等撰写了一篇名为社区获得性肺炎的综述，并刊登在NEJM杂志上。
病因在没有抗生素的年代，肺炎链球菌引起的肺炎的死亡率高达95%。尽管肺炎球菌依然是CAP的最常见的病因，但其感染率已经大大下降，美国住院的肺炎患者中，仅10-15%的患者检测到该菌。已知的、能够引起该菌感染率下降的因素包括，肺炎多糖疫苗在成人中的广泛应用，对全球的儿童强制接种肺炎球菌疫苗，以及吸烟率的下降。
而在欧洲和世界上肺炎球菌疫苗应用不那么广泛，以及吸烟率居高不下的国家和地区，肺炎球菌感染在CAP中的比例仍然较高。
其他能够引起CAP的细菌包括流感嗜血杆菌、金黄葡萄球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌和其他的革兰氏阴性菌（见表1）。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者患有流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌引起的CAP的风险明显增高。铜绿假单胞菌和其他的革兰氏阴性菌同样能引起COPD或支扩患者，尤其是正在使用糖皮质激素治疗的患者，的CAP。
由于诊断方法的不同，不同报道中，肺炎支原体和肺炎衣原体（被称为引起CAP的非典型病原体）引起的CAP的发病率差异巨大。最新的聚合酶链反应（PCR）技术有助于明确真实的发病率。军团菌属也可引起细菌性肺炎，这一细菌性肺炎常与地域有关，且患者常有明确的接触史。
痰标本行革兰氏染色常可见混合型微需氧菌和厌氧菌（也被称为口腔菌群），这些微生物可引起病因不明的肺炎。
在流感爆发期间，流感病毒的的传播为CAP的主要病因，患者常病情较重，需要住院治疗，继发的细菌感染是患者病情较重的主要原因。CAP患者还常可检测到呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人肺炎病毒、腺病毒、冠状病毒和鼻病毒，但这些病原体在肺炎的发生和引起继发性细菌感染中的作用有多大，则尚不清楚。
其他的病毒也可以引起CAP，如近期在阿拉伯半岛出现的中东呼吸综合征综合征冠状病毒（MERS-CoV），和近期在中国出现的禽流感A（H7N9）病毒，以上两种新发现的病毒均已经向其他地区播散。
非结核性分枝杆菌和地方性的真菌感染，如组织浆细胞菌属和球孢子菌属会引起亚急性感染，表现为咳嗽、发热和肺部浸润。柯克氏体属会引起急性肺炎，表现为咳嗽、高热、严重头痛和转氨酶水平升高。临床医生不能过分注重潜在病因的广度，但需对与CAP症状相符的感染和非感染病因进行鉴别（见表1）。
多数针对CAP病因学的研究均在三级医疗机构中开展，尽管这些研究所报道的病原体与门诊患者的类似，但无法代表真实的患者情况。尽管临床医生在病因诊断上做了大量且细致的工作，在美国，仍有近半数的CAP住院患者病因未明，这表明病因诊断将是未来的一个重要研究方向。
诊断方法CAP的诊断比其表面更富有挑战性。教科书中对肺炎的描述是，影像学发现新发的肺部浸润影，伴有发热、咳嗽、咳痰、气促，体查发现肺实变体征和血中性粒细胞增高。常有胸痛。但是部分肺炎患者（尤其是老年患者）并无咳嗽、咳痰或白细胞计数升高，约30%（大部分为老年患者）在入院时并无发热。
当慢性肺部疾病的患者、肥胖患者、仅能够采用便携式胸部X线设备进行检查的患者，或考虑到非感染性病因也可引起肺部浸润影时，新发的肺部浸润影常难以诊断。
一项研究表明，17%入院治疗的CAP患者并非由感染引起；肺水肿，肺癌和其他混杂因素可出现相同的胸片表现（见表1）。尽管全科医生在采用经验性抗菌治疗前，需要尽量多地考虑引起肺炎样症状的各种病因，采用这种保守的思维医生还必须意识到，需要入院治疗的CAP患者往往病情较重，越早开始抗菌治疗，患者的预后可能会越好。
病因确诊的相关技术临床医生应对需要入院治疗的患者详细查找致病微生物。这一努力使得医生能够直接针对特定的病原体采取相应的治疗，在疗效不佳或出现药物不良反应时，可调整治疗方案。针对特定病原体的治疗方案极大地提高了抗生素使用的控制，减少了医疗费用，降低了梭状芽胞杆感染等并发症的风险。
针对入院治疗的CAP患者，我们倾向于对患者行痰标本行革兰氏染色、痰培养、血培养、军团菌属和肺炎球菌尿抗原检测、肺炎支原体、肺炎衣原体和呼吸道病毒PCR检测、以及与明确接触史和特定危险因素相关的其他检测。血清降钙素原水平0.1ug/L，则可考虑不用或停用抗生素。
肺部分泌物镜检能够即时检出可能的病原微生物。在抗生素治疗前，或用药后6-12小时内采集的合格（炎症细胞/上皮细胞10）的分泌物样本进行检测，超过80%的肺炎球菌肺炎患者的合格标本革兰氏染色和痰培养呈阳性。检测的成功率会随着抗生素使用的时长和痰标本的质量下降而下降。高渗盐水雾化取痰（即诱导痰）可提高合格样本的获取率。
20-25%入院治疗的肺炎球菌肺炎患者的血培养结果呈阳性，但极少数患者的肺炎是由流感嗜血杆菌活铜绿假单胞菌引起的，而卡他莫拉菌引起的肺炎更是罕见。血行感染的金黄葡萄球菌肺炎的患者的血培养结果常呈阳性，但吸入或误吸引起的CAP的血培养检测的阳性率仅为25%。
最新的诊断技术在CAP的诊断中的地位日渐重要。采用酶联免疫试验（ELISA）检测出现菌血症的肺炎球菌肺炎患者尿标本中的肺炎球菌细胞壁多糖，其检出率为77-80%，该检出率在无菌血症的肺炎球菌肺炎患者中为64%。在美国，敏感性更高的多重捕捉检测对肺炎球菌被膜的多糖的检测尚未能用于临床检测，但该方法可能能够提高检出率。
ELISA检测1型军团菌引起的肺炎患者的尿军团菌抗原的阳性率74%，该方法检测病情更重的病例的敏感性更高。采用特定的培养基行痰培养是检测其他类型的军团菌的必要步骤。
PCR技术用于鉴别呼吸道病原体，尤其是病毒，的特异性和敏感性均非常高。用于多数呼吸道病毒和肺炎支原体、肺炎衣原体检测PCR试剂已经可以购买。PCR检测流感嗜血杆菌的敏感性高于快速抗原检测试验，PCR检测以成为诊断的标准之一。依据PCR的检测结果，20-40%的入院治疗的成人CAP患者的呼吸道病毒感染得以识别。
但是，由于呼吸道病毒即可直接引起肺炎，也可为细菌感染创造条件，对阳性结果的解读仍存在一定的困难。因此PCR阳性并不能排除细菌性肺炎的可能性。近20%的证实为细菌感染的CAP患者同时合并病毒感染。
对呼吸道标本采用PCR检测细菌依然问题重重。多数的病例中，引起肺炎的细菌在上气道定植后能够到达肺部，因此PCR检测的阳性结果则只能提示存在细菌感染或定植。
在非洲开展的一项研究中，定量PCR检测CAP患者（多数患者患有获得性免疫缺陷综合征，AIDS）的鼻咽拭子标本，肺炎球菌肺炎的检出率为82%，且假阳性率较低。该方法在发达国家非AIDS患者中的使用率仍有待明确。
治疗疾病严重程度积分
评分系统能够提示疾病的严重程度，同时有助于明确CAP患者是否需要入院治疗或收入ICU治疗。有效的评估方法包括肺炎严重程度指数（PSI），CURB-65评分（内容包括年龄65岁、意识障碍、血尿素氮水平、呼吸频率和血压），美国感染性疾病协会和美国胸科协会联合指南（IDSA/ATS）。
最终由医生的主观判断决定患者是否需要入院治疗，但是在做决定时，应将这些评分系统的相关指标考虑在内。因为PSI与年龄相关，年轻患者若出现积分升高，应引起临床医生的警惕。
SMART-COP评分（内容包括收缩血压、多肺叶浸润、白蛋白、呼吸频率、心动过速、意识障碍、血氧和pH值），该评分可提示哪些患者应收入ICU治疗，早前的研究认为，SMART-COP评分敏感性达到92%，而PSI为74%，CURB-65仅为39%。我们近期发现，PSI判断患者是否需要入住ICU的敏感性要优于SMART-COP和CURB-65评分。
经验性治疗指南
各指南对CPA的经验性的抗菌治疗意见不一，但对住院患者采用经验性抗菌治疗能够改善临床预后。CAP的诊断确立之时，医院开始抗治疗，时机则是越早越好。在初次的目标治疗期从诊断CAP后4小时改为了6小时，部分是由于目标治疗期的质量较低，且采用目标治疗期会造成CAP的过度诊断，以及抗生素的滥用。
年起不再采用目标治疗期这一概念，却而代之的是推荐在肺炎首次确诊的医疗场所开始初始治疗。
门诊的CAP患者常接受经验性治疗。由于诊断性检查花费巨大，门诊医生不会去找寻感染的病因。对无其他合并症的或近期未采用抗菌治疗的门诊患者，IDSA/ATS指南推荐采用大环内脂类（前提是该社区内高水平耐大环内脂类的肺炎球菌25%）或多西环素治疗。
对院外有基础疾病或近期接受抗菌药物治疗的患者，指南推荐采用左氧氟沙星或莫西沙星单药治疗或内酰胺类（如阿莫西林-克拉维酸钾）联合大环内酯类治疗。
与之相反的是，英国和瑞典的指南则推荐阿莫西林或青霉素作为门诊CAP患者的经验性治疗药物。多种因素均支持将内酰胺类药物用于门诊CAP患者的经验性治疗。
首先，大部分的临床医生并不清楚肺炎球菌在其社区的耐药情况，肺炎链球菌对青霉素的易感性要好于大环内酯类药物和多西环素。
其次，尽管作为CAP病因之一的肺炎链球菌的发病率有所下降，采用肺炎链球菌耐药率达到15-30%的大环内酯类药物和多西环素治疗似乎有欠妥当。世界上部分地区的肺炎球菌对大环内酯类药物的耐药率更是高的惊人。
再次，内酰胺类治疗效果不佳，可改用大环内酯类药物或多西环素治疗可能的非典型性病原菌感染，如肺炎支原体引起的肺炎。在美国，因为从肺炎患者分泌物中分离出的1/3的流感嗜血杆菌和大部分的卡他莫拉菌会产生β-内酰胺酶，因此，应采用阿莫西林-克拉维酸，而非阿莫西林或青霉素进行治疗，对存在肺部基础疾病的患者尤是如此。
对需要住院治疗的或感染病因不明的CAP患者，IDSA/ATS指南中推荐的经验性治疗为β-内酰胺类联合大环内酯类药物或喹诺酮单药治疗。研究人员对这些疗法进行了深入的研究，发现这些疗法对轻或中度CAP患者的治愈率达到90%。
对需要入住ICU治疗的患者，指南推荐采用最小剂量的β-内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类药物治疗。在此，要对3种方案的优点进行特别说明。
首先，若在社区内出现流感流行，即使症状出现超过48小时，CAP患者仍需接受奥司他韦治疗。若流感病毒感染的可能性高，即使不敏感性相对较低的快速抗原检测结果呈阴性，也应继续治疗；若流感病毒PCR检测结果呈阴性则可考虑停止抗流感病毒治疗。
因为细菌超感染的发生率高，应采用头孢曲松和万古霉素或利奈唑胺（针对耐甲氧西林金葡菌[MRSA]治疗）进行治疗，除非对高质量的呼吸道分泌物标本采用革兰氏染色，未发现细菌，以及无其他细菌感染的证据。应防止流感病毒通过飞沫和接触传播。
其次，对于肺炎金黄葡萄球菌感染风险高的患者（如正接受糖皮质激素治疗或流感患者），应加用万古霉素或利奈唑胺治疗MRSA。头孢洛林具有抗金葡菌（包括MRSA）、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的活性，可能能够作为头孢曲松联合万古霉素或利奈唑胺治疗MRSA的新方法，但头孢洛林尚未获得美国食品药品监督管理局的批准用于MRSA肺炎的治疗。
再次，当考虑存在器质性肺疾病患者，如COPD或支扩（尤其是当患者正接受糖皮质激素或其他免疫抑制药物治疗时），存在铜绿假单胞菌感染，应采用抗假单胞菌的β-内酰胺类或碳青霉烯类药物治疗。因为难以预测铜绿假单胞菌的易感类型，IDSA/ATS指南推荐联用两种抗假单胞菌药物进行治疗。
初始治疗可以采用经验治疗，但应制定原体针对性的治疗方案，表明明确感染病因的重要性。
经验性治疗——是否适合所有患者？
IDSA/ATS指南曾尝试制定一个统一的、适用于大部分CAP患者的抗菌治疗方案。尽管并非每个病例都能明确病因，但研究的结果却认为部分临床发现能够辅助诊断和指导治疗（表2）。为了选择合适的抗菌治疗的方法，我们得在治疗失败和意图覆盖所有病因的过度治疗之间找到平衡点。
患者的临床表现，包括突发的寒战、发热、咳嗽、咳痰、胸痛、带状的白细胞计数升高或下降、肺段或肺叶实变、或血清降钙素原水平0.25ug/L，则提示肺炎球菌性肺炎的可能。此类患者应住院治疗（在采用PSI评分进行评估后），采用β-内酰胺类（如头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦）联合大环内酯类药物或采用喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）治疗。
若铜绿假单胞菌感染的风险较高，我们会采用抗假单胞菌的β-内酰胺类药物（如头孢吡肟或哌拉西林-他唑巴坦）治疗。与IDSA/ATS指南不同的是，我们仅对重症患者采用二线的抗假单胞菌药物治疗，而指南中则推荐联用两种抗假单胞菌药物（表3）。
对症状较轻的和不需要住院治疗的患者，阿莫西林-克拉维酸可取代静脉用β-内酰胺类药物。喹诺酮类药物的使用应谨慎，仅用于有多种基础疾病或近期接受其他种类抗生素治疗的门诊患者。与IDSA/ATS指南不同，考虑到肺炎球菌的耐药情况，我们不对存在典型细菌感染的门诊患者采用多西环素或阿奇霉素治疗。
CAP患者若尚无细菌感染的证据，但有疾病接触史，且在就诊时有上呼吸道感染症状，伴斑片状的肺部浸润影，白细胞计数正常或轻度升高，血清降钙素原水平≤0.1ug/L，则可基本排除细菌性肺炎可能（表2），应对此类患者行对症治疗并观察病情变化。
若患者正接受抗生素治疗典型细菌性肺炎，则应停止抗生素治疗，尤其是细菌检测阴性的患者。若社区内出现流感流行，且症状与流感相符（如突然起病、发热、咳嗽和肌肉酸痛），应采用奥司他韦治疗，除非PCR检测流感病毒呈阴性。采用PCR技术对这些患者行非流感呼吸道病毒检测能够支持仅需观察病情，不需采用抗生素治疗。
肺炎支原体感染更常见于年轻人中，表现为持续至少5天的低热、干咳，无急性加重，若出现家庭聚集倾向，应考虑该病。大环内酯类药物能够有效地治疗肺炎支原体感染，尤其是病毒检测结果呈阴性的时候。当患者因CAP而住院治疗，且病因不明时，多数的临床医生会认为是细菌感染，并全程采用广抗生素进行治疗。
部分研究表明，生物标记物能够区分细菌和非细菌感染性肺炎。一项涵盖了14项随机研究的Meta分析表明，采用降钙素原水平指导抗生素治疗，能够在不增加死亡率或治疗失败率的同时，减少抗生素的应用。因为不同患者的降钙素水平存在交叉，这些检测仅为不采用抗生素治疗这一决定的众多考虑因素之一。
疗程
抗生素时代的早期，肺炎的疗程为5天；甚至有部分研究指出，单一剂量的青霉素G普鲁卡因能够治愈肺炎。随后，肺炎的疗程被延长至5-7天。一项Meta分析将疗程≤7天和疗程≥8天的研究进行比较后发现，二者的疗效并无差别。前瞻性研究的结果表明，5天与10天的疗程疗效相当，3天与8天的疗程疗效相当。
尽管如此，临床医生们还是逐渐将CAP的疗程延长到10-14天。为了评估在抗生素的使用过程中可能出现用量不足，则将疗程限定在5-7天，对门诊患者或对治疗反应良好的住院患者犹是如此。
金黄葡萄球菌或革兰氏阴性菌引起的肺炎的破坏性较强，考虑到可能会出现小的肺脓肿，临床医生们会依据是否存在基础疾病和治疗反应来决定是否需要延长疗程。嗜血金葡菌肺炎的疗程至少为4周，但该菌引起肺段或肺叶的肺炎的疗程为2周。形成空洞的肺炎和肺脓肿常需治疗数周；部分专家认为治疗应持续到空洞消失。
CAP患者对看似正确的治疗方案反应不佳时，则需要对患者重新进行评估，而非简单地改用其他抗生素治疗(表4)。
大环内脂类药物能够阻断重要的细胞内传导通路，如核因子κΒ和激活蛋白1能够反过来减少炎症细胞因子的生成，降低粘附分子的表达。多项回顾性研究表明，在β-内酰胺类药物的基础上加用大环内酯类药物治疗肺炎球菌肺炎或各种病因引起的CAP，能够降低发病率和死亡率，这一效应被认为是通过抑制了炎症反应而实现。
免疫调节药物
他汀类药物阻断了HMG-CoA降解酶的合成，抑制焦磷酸法尼酯和香叶基焦磷酸的合成（该通路需要激活G蛋白），通过降低炎症反应来实现这一效应。观察性的研究表明，在入院时接受他汀类药物治疗的肺炎患者的预后较好，尽管此类患者中大部分存在冠脉疾病相关的基础疾病。尚无随机研究来检验大环内酯类或他汀类药物治疗CAP的疗效。
在使用的时候，需平衡大环内酯类药物的潜在获益与采用阿奇霉素治疗后心源性猝死稍增高风险。其他研究则得出了不同的结果。一项纳入了辅助性辛伐他汀治疗呼吸机相关性肺炎患者的随机试验被提前终止了，因为接受治疗的患者的28天内死亡率并未得到改善。
非感染性并发症
流感性肺炎和细菌性肺炎均可引起急性心血管事件的发生。医院中，入院治疗的CAP患者中心肌梗死和心律不齐（以房颤最为常见）分别为7%和10%，心衰加重的发生率接近20%，25%的患者出现1项或多项上述并发症。肺部炎症释放的细胞因子能够上调已有的、脆弱的动脉粥样斑块中的炎症，会使得心肌梗死的发生率增加。
房颤的机制尚不明确；这种心律失常能在几周内自行缓解。心衰则表明心脏出现应激和含氧量下降。这些心血管事件与死亡率的升高相关。
预后入院治疗的CAP患者30天内的死亡率约为10-12%。18%的患者在出院后30天内会再次入院。许多患者，尤其是老年患者，常需要数月才能恢复到患病前的健康水平，甚至部分患者永远无法恢复到患病前水平。入院后30天内仍然存活的患者，其1年内的死亡率大大升高，肺炎链球菌肺炎患者3-5年内的死亡率内依然增高。
未来的研究方向CAP中仍有很多重要的问题有待解决。尽管大家都在尽力，但仍有半数患者的病原体无法明确。由典型或非典型细菌病原体、口腔菌群、病毒或其他病原体感染引起肺炎的比例分别为多少，尚不明确。PCR技术的应用日益广泛，有望明确军团菌属、衣原体和支原体和其他病原体引起CAP的比例。
敏感性高的检测手段的应用，如PCR，是否能够提高治疗选择的准确性，以及能否减少对经验性抗生素治疗的依赖仍有待明确。日益增多的抗生素耐药会为有效治疗方案的制定带来麻烦。尚需随机试验来明确具有抗炎活性的大环内酯类药物或他汀类药物是否有助于CAP的治疗。
编辑：肺克不克肺
投稿及转载：wanghong
dxy.cn题图：站酷海洛
