当前位置：肺炎球菌感染 > 病理病因 > 医院获得性肺炎与呼吸机相 >
医院获得性肺炎与呼吸机相
医院获得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia，HAP)与呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)医院获得性感染，诊断和治疗较为困难，病死率高。
本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组组织修订。
本指南的适用范围为年龄≥18周岁的非免疫缺陷的HAP/VAP患者，主要内容包括定义、流行病学、危险因素和发病机制、病原学、诊断与鉴别诊断、临床诊疗思路、治疗、预防等内容，本文仅就临床诊疗思路和治疗部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华结核和呼吸杂志年第四期。
临床诊疗思路
第1步：依据症状、体征和影像学征象确定HAP/VAP的临床诊断是否成立，与其他发热伴肺部阴影的疾病进行初步鉴别，并评估病情的严重程度(是否合并脓毒症)、可能的病原菌及其耐药危险因素。
第2步：尽快采集呼吸道分泌物和血液标本送病原微生物及感染相关生物标志物检测，并立即开始经验性抗感染治疗，根据抗菌药物的理化特性和药代动力学/药效学(pharmacokinetic/pharmacodynamics，PK/PD)参数确定药物的种类、单药还是联合、负荷剂量和维持剂量。
第3步：48～72h后对实验室检测结果和初始抗菌治疗反应进行再评估，按不同情况分别处理：(1)临床显示早发性治疗反应，病原菌培养获得有意义的阳性结果时，改为目标治疗(降阶梯)；(2)临床病情稳定、无脓毒症或病原菌培养阴性时，试停抗菌药物进行观察；(3)临床病情无改善、病原菌培养阳性时，应仔细评估阳性结果的临床意义(是否为致病菌，有无复数菌感染)、是否有并发症或其他部位感染，从而调整抗菌药物治疗方案(根据抗菌谱是否覆盖、有无耐药、体内疗效与体外敏感性是否一致、抗菌药物的PK/PD等因素)；(4)临床病情无改善、病原菌培养阴性时，需要拓宽诊断思路，进一步完善病原学检测和非感染性病因的检查。
第4步：继续动态监测病情，观察感染相关生物标志物水平的变化，评估第3步中不同情况的处理结果，并确定抗菌治疗的疗程和其他后续处理。
治疗
HAP/VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施，其中抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原(目标)治疗。
(一)经验性抗感染治疗
1．经验性抗感染治疗原则：
(1)抗感染治疗时机的选择：在确立HAP/VAP临床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性抗感染治疗；如果延迟治疗，即使药物选择恰当，仍可导致病死率增加及住院时间延长，因此，HAP和VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗(ⅢA)。(2)正确评估MDR菌感染的危险因素：HAP和VAP致病菌的常见耐药菌感染危险因素见表6。此外，表7中列举了几种常见MDR菌感染相对特定的危险因素。
表6HAP和VAP中MDR菌感染的危险因素
分类
MDR菌感染危险因素
证据充分的耐药危险因素
HAP
前90d内曾静脉使用过抗菌药物
VAP
前90d内曾静脉使用过抗菌药物
住院5d以上发生的VAP
病情危重、合并感染性休克
发生VAP前有ARDS
接受持续肾脏替代治疗等
可能的耐药危险因素
HAP/VAP
有MDR菌感染或定植史
反复或长期住院病史
入住ICU
存在结构性肺病
重度肺功能减退
接受糖皮质激素，或免疫抑制剂治疗，或存在免疫功能障碍
在耐药菌高发的医疗机构住院
皮肤黏膜屏障破坏(如气管插管、留置胃管或深静脉导管等)
注：MDR：多重耐药；HAP：医院获得性肺炎；VAP：呼吸机相关性肺炎
表7常见MDR菌感染相对特定的危险因素
耐药菌类别
耐药菌感染相对特定危险因素
产ESBLs肠杆菌科细菌
有产ESBLs菌感染或定植史，近90d内曾经使用三代头孢菌素
MRSA
呼吸道存在MRSA定植，所在医疗单元内MRSA分离率高
铜绿假单胞菌
皮肤黏膜屏障破坏，免疫功能低下，慢性结构性肺病，重度肺功能减退等
鲍曼不动杆菌
严重基础疾病，鲍曼不动杆菌定植
CRE
CRE定植，近90d内使用过碳青霉烯类药物、高龄、病情危重、外科手术等
注：ESBLs：超广谱β-内酰胺酶；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；CRE：碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌
2．初始经验性治疗抗菌药物的选择：
HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略见图1和图2。应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物(表8，表9)。我国不医院的病原学及其耐药性差别较大，所以治疗推荐仅仅是原则性的，需要结合患者的具体情况进行选择：(1)医院应定期制定并发布HAP/VAP致病菌组成及其药敏谱；经验性治医院的HAP/VAP病原谱及药敏试验结果制定(ⅢA)。(2)呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA分离率高的医疗单元内的患者，建议经验性覆盖MRSA(ⅢC)。(3)对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染的危险因素或死亡风险较高的HAP/VAP患者，建议联合使用两种不同类别的抗菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的HAP/VAP患者，经验性治疗时可只使用一种抗菌药物(ⅢA)。(4)建议多黏菌素和替加环素仅用于具有XDR革兰阴性菌感染风险的患者。(5)在伴有脓毒症的HAP/VAP患者，需要根据抗菌药物的理化特性、PK/PD特点和器官(特别是肾脏和肝脏)功能障碍程度调整药物的负荷剂量与维持剂量。
表8HAP(非VAP)的初始经验性抗感染治疗建议
注：横屏或网页版观看效果更佳
非危重患者
危重患者a
MDR菌感染低风险
MDR菌感染高风险
单药治疗
单药或联合治疗b，c
联合治疗b，c
抗铜绿假单胞菌青霉素类(哌拉西林等)或β-内酰胺酶抑制剂合剂(阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等)或第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等)或第四代头孢菌素(头孢吡肟、头孢噻利等)或氧头孢烯类(拉氧头孢、氟氧头孢等)或喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等)
抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶抑制剂合剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等)或抗铜绿假单胞菌头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利等)或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、比阿培南等)
抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶抑制剂合剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等)或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、比阿培南等)
以上药物单药或联合下列中的一种
以上药物联合下列中的一种抗铜绿假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星、异帕米星等)
抗铜绿假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星等)或氨基糖苷类(阿米卡星、异帕米星等)
有XDR阴性菌感染风险时可联合下列药物多黏菌素(多黏菌素B、多黏菌素E)或替加环素
有MRSA感染风险时可联合
糖肽类(万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等)或利奈唑胺
有MRSA感染风险时可联合糖肽类(如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等)或利奈唑胺
注：MDR：多重耐药，XDR：广泛耐药；a危重患者包括需要机械通气和感染性休克患者；b通常不采用2种β-内酰胺类药物联合治疗；c氨基糖苷类药物仅用于联合治疗
表9VAP患者的初始经验性抗感染治疗建议
MDR菌感染低风险
MDR菌感染高风险
单药或联合治疗a
联合治疗a
抗铜绿假单胞菌青霉素类(哌拉西林等)或抗铜绿假单胞菌的第三四代头孢菌素(头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利等)或β-内酰胺酶抑制剂合剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等)或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、比阿培南等)或喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星等)或氨基糖苷类(阿米卡星、异帕米星等)b
抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶抑制合剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等)或抗铜绿假单胞菌第三四代头孢菌素(头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利等)或氨曲南或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、比阿培南等)或抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星等)或氨基糖苷类(阿米卡星、异帕米星等)有XDR阴性菌感染风险时可联合下列药物多黏菌素类(多黏菌素B、多黏菌素E)或替加环素有MRSA感染风险时可联合糖肽类(万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁)或利奈唑胺
注：a特殊情况下才使用2种β-内酰胺类药物联合治疗；b氨基糖苷类药物仅用于联合治疗
注：HAP：医院获得性肺炎；MDR：多重耐药；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
▲图1HAP经验性抗菌治疗推荐
注：VAP：呼吸机相关性肺炎；MDR：多重耐药；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
▲图2VAP经验性抗菌治疗推荐
(二)HAP/VAP的病原治疗
病原治疗即目标性(针对性)抗感染治疗，是指针对已经明确的感染病原菌，参照体外药敏试验结果制定相应的抗菌药物治疗方案(窄谱或广谱、单药或联合用药)。HAP/VAP的病原治疗需注意以下几点。
1．抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植的干扰。
2．根据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案。
3．HAP/VAP常出现XDR或PDR菌感染，应以早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体的最低抑菌浓度(minimuminhibitoryconcentration，MIC)值及PK/PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能。
HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案的推荐意见见表10。
表10HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案
注：横屏或网页版观看效果更佳
病原菌类别
病原菌
推荐药物
备注
革兰阳性球菌
MRSA
糖肽类(万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁)或利奈唑胺
万古霉素等糖肽类和利奈唑胺大致等效
万古霉素谷浓度应维持在10～15mg/L；重症患者应给予25～30mg/kg的负荷剂量，谷浓度维持在10～20mg/L
替考拉宁应给予6～12mg/kg(或～mg),1次/12h的负荷剂量，连续3次，再以mg，1次/d维持
VRE
利奈唑胺或替考拉宁
VRE较少引起肺部感染，需排除定植和污染；VRE对头孢菌素类等多种抗菌药物天然耐药，应结合药敏试验结果选择；替考拉宁仅用于VanB型VRE感染
肠杆菌科细菌
产ESBLs肠杆菌科细菌
轻中度感染：头霉素类(头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺)、氧头孢烯类(拉氧头孢、氟氧头孢)、β-内酰胺酶抑制剂合剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)
方案应结合药敏试验结果及个体因素选择大部分仅需单药治疗，仅少数严重感染需要联合用药
中重度感染：碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、比阿培南)，或联合治疗方案
联合治疗方案：碳青霉烯类＋喹诺酮类或氨基糖苷类，β-内酰胺酶抑制剂合剂＋喹诺酮类或氨基糖苷类
CRE
主要治疗药物：多黏菌素类(多黏菌素B、多黏菌素E)、替加环素、头孢他啶/阿维巴坦
应以早期、足量、联合为原则
联合治疗药物：磷霉素、氨基糖苷类(阿米卡星、异帕米星)、碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、比阿培南)
针对我国流行的碳青霉烯酶(主要是KPC)：头孢他啶/阿维巴坦
当碳青霉烯类MIC为4～16μg/ml时，需与其他药物联合使用；增加给药次数或剂量，延长滴注时间
多黏菌素B剂量可增加至mg/d，美罗培南可用至2g，1次/8h，比阿培南可用至0.3～0.6g，1次/6～8h，均持续静脉滴注3h以上
当碳青霉烯类MIC16μg/ml时，应避免使用
2种碳青霉烯类联用：厄他培南＋多利培南，或亚胺培南，或美罗培南；由于体内研究证据较少，需谨慎使用
当多黏菌素B或E的MIC≤2μg/ml时可使用，XDR或PDR菌感染时可同时辅助吸入多黏菌素E
当多黏菌素B或EMIC2μg/ml，联合使用敏感药物(如磷霉素、替加环素)。因缺乏证据，当MIC8μg/ml时需慎用
联合治疗方案
含碳青霉烯类方案：碳青霉烯类＋多黏菌素或替加环素；碳青霉烯类＋多黏菌素＋替加环素
不含碳青霉烯类方案：替加环素＋氨基糖苷类或磷霉素；多黏菌素＋替加环素或磷霉素；氨基糖苷类＋磷霉素或氨曲南
病原菌类别
病原菌
推荐药物
备注
非发酵菌
铜绿假单胞菌
具有抗铜绿假单胞菌活性药物：头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利)、碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、比阿培南)、β-内酰胺酶抑制剂合剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)、喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)、氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素、异帕米星)、氨曲南、多黏菌素类(多黏菌素B、多黏菌素E)
给予充足的剂量：如哌拉西林/他唑巴坦可用至4.5g，1次/6h，持续滴注3h
严重感染时，可增加剂量、延长滴注时间或持续滴注
双β-内酰胺类联用可能有效，但需慎用
单药治疗：非MDR轻症患者且无明显基础疾病时，可单独应用除氨基糖苷类外的具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物
联合方案
MDR菌
抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类＋氨基糖苷类、喹 诺酮类、磷霉素
多黏菌素＋β-内酰胺类、环丙沙星、磷霉素
氨基糖苷类＋环丙沙星、左氧氟沙星
XDR菌
多黏菌素＋β-内酰胺类＋环丙沙星、磷霉素
XDR或PDR菌引起的肺炎：可在静脉用药的基础上，雾化吸入氨基糖苷类(如妥布霉素、阿米卡星)、多黏菌素E
双β-内酰胺类联用：头孢他啶或氨曲南＋哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶＋头孢哌酮/舒巴坦；头孢他啶或头孢吡肟＋氨曲南
对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌多黏菌素；多黏菌素＋β-内酰胺类，或环丙沙星，或磷霉素，或碳青霉烯类；β-内酰胺类＋氨基糖苷类，或磷霉素；氨基糖苷类＋环丙沙星，或左氧氟沙星
鲍曼不动杆菌
可供选择的药物：舒巴坦及其合剂(头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)、碳青霉烯类(亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南)、多黏菌素类(B或E)、替加环素、四环素类(米诺环素、多西环素)、氨基糖苷类(阿米卡星、异帕米星)或喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)
对于MDR感染，舒巴坦剂量可增至6～8g/d，碳青霉烯类可增加剂量、延长滴注时间
对非MDR感染，可根据药敏结果选用β-内酰胺类抗菌药物
对XDR或PDR，采用联合方案
舒巴坦及其合剂＋多黏菌素，或替加环素，或多西环素，或碳青霉烯类；多黏菌素＋碳青霉烯类；替加环素＋碳青霉烯类，或多黏菌素；舒巴坦及其合剂＋多西环素＋碳青霉烯类；舒巴坦及其合剂＋替加环素＋碳青霉烯类；亚胺培南/西司他丁＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素
对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌：多黏菌素、舒巴坦及其合剂、替加环素
常用联合方案：多黏菌素＋舒巴坦及其合剂，碳青霉烯类，利福平，氨基糖苷类，或替加环素
嗜麦芽窄食单胞菌
可供选择的药物：磺胺甲噁唑/甲氨苄啶、β-内酰胺酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星)、替加环素、四环素类(米诺环素、多西环素)、头孢菌素(头孢他啶、头孢吡肟)
联合用药适用于严重感染、XDR或PDR菌感染等
对碳青霉烯类天然耐药，替加环素的临床经验有限
联合治疗方案
磺胺甲噁唑/甲氨苄啶＋替卡西林/克拉维酸，或头孢哌酮/舒巴坦，或氟喹诺酮类，或四环素类，或头孢他啶，或多黏菌素
氟喹诺酮类，或多黏菌素＋替卡西林/克拉维酸，或头孢哌酮/舒巴坦，或头孢他啶
注：MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE：耐万古霉素肠球菌；CRE：对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌；KPC：指产KPC酶的肺炎克雷伯菌
(三)抗感染治疗的疗效判断和疗程
HAP/VAP抗感染疗程一般为7d或以上。
1．初步疗效判断：
经验性治疗48～72h应进行疗效评估。疗效判断需结合患者的临床症状和体征、影像学改变、感染标志物等实验室检查综合判断。如获得明确的病原学结果后，应尽早转为目标治疗或降阶梯治疗(由联合治疗转为单药治疗，或由广谱抗菌药物转为窄谱抗菌药物)(ⅢC)。如治疗无效且病原学不明，需进一步进行病原学检查，并重新评估病原学，调整治疗药物。
2．抗感染治疗的疗程：
需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素决定。如果初始经验性抗感染治疗恰当，单一致病菌感染，对治疗的临床反应好，无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿且免疫功能正常者，疗程为7～8d。对于初始抗感染治疗无效、病情危重、XDR或PDR菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎者，应酌情延长疗程。
3．抗菌药物治疗的停药指征：
根据患者的临床症状和体征、影像学和实验室检查(特别是PCT)等结果决定停药时机(ⅢB)。
(四)吸入性抗菌药物的治疗
在同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合吸入性抗菌药物治疗：(1)HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；(2)单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳；(3)选择的拟吸入的抗菌药物对致病菌敏感(ⅠC)。可用于吸入的抗菌药物主要为氨基糖苷类(包括妥布霉素和阿米卡星)和多黏菌素。
评价吸入性抗菌药物的临床研究大多存在样本量小、观察人群和用药方案差异大等缺陷，静脉联合吸入治疗改善临床转归的临床证据主要集中于多黏菌素，因此，吸入治疗的有效性和安全性还有待进一步观察。
吸入性抗菌药物的最佳方案尚无定论。多黏菌素E推荐30～60mg基质(相当于～万IU)，溶于2～4ml生理盐水中，1次/8～12h。阿米卡星推荐mg，2次/d或25mg/kg，1次/d；妥布霉素推荐mg，1次/12h。药物(尤其是多黏菌素E)应现用现配。疗程为14d或至脱机。对于机械通气患者，应使用合适的雾化装置，根据患者的病理生理特点设置适当的吸氧浓度和通气模式。
吸入治疗的局部不良反应主要为诱发气道痉挛，可表现为咳嗽、喘息和呼吸困难。雾化过程中需监测呼吸道症状和氧饱和度。如发生气道痉挛，轻度可停止雾化，并给予支气管舒张剂，缓解后再进行雾化；如持续或严重，应停用该药物吸入治疗。雾化氨基糖苷类和多黏菌素者应监测肾功能，有条件时可监测血药浓度。如为机械通气患者，尚需监测：(1)气道峰压，如升高，可能是滤器堵塞或气道痉挛所致；(2)患者精神状态，低剂量镇静剂可减轻人机对抗，在雾化结束后应及时停药。
(五)辅助支持治疗
HAP/VAP患者除经验性和目标性抗感染治疗外，气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等综合治疗措施也同等重要，尤其对重症感染患者往往可决定其预后，合理应用可使患者获益。
1．呼吸支持技术：
(1)引流气道分泌物：及时有效地引流气道分泌物、维持呼吸道通畅是HAP/VAP抗感染治疗的首要措施，尤其是合并肺脓肿、脓胸或呼吸道廓清能力差的重症患者；卧床患者应定时翻身拍背，积极体位引流，防止误吸并进行积极的呼吸功能锻炼；对于呼吸道廓清能力差、不能充分排痰的患者，可选用排痰机震动排痰、直接经鼻(口)或经人工气道给予刺激咳嗽及吸痰，必要时经支气管镜吸痰；无创机械通气患者分泌物较多时，尽早采用经支气管镜吸痰，有可能降低气管插管率。(2)合理氧疗：对低氧血症及重症HAP患者应及时进行氧疗，保持动脉血氧饱和度(SaO2)90%，下列情况需持续吸氧：呼吸频率24次/min、PaOmmHg、休克或存在严重代谢性酸中毒和组织缺氧等；Ⅰ型呼吸衰竭可给予较高浓度吸氧，吸入氧浓度(FiO2)≥35%，使PaO2提升到60mmHg以上或指脉氧饱和度(SpO2)达90%以上。Ⅱ型呼吸衰竭应常规给予低浓度(FiO%)持续吸氧，维持PaO2≥60mmHg或SpO2≥90%，并避免PaCO2显著升高，若PaCO2显著升高或PaO2不能改善时应考虑其他氧疗方式。氧疗有多种方法，包括传统氧疗(经鼻导管和面罩吸氧)和经鼻高流量氧疗(high-flownasaloxygen，HFNO)。对于重症HAP患者，HFNO因吸入气体流量高，湿化好，并且可产生一定水平的呼气末正压(positiveend-expiratorypressure，PEEP)，已逐渐成为重要的氧疗手段，同时作为患者脱机拔管后的序贯治疗方式，具有良好的有效性和安全性。(3)机械通气：对于呼吸频率异常(如30次/min或12次/min)、自主呼吸减弱或消失、呼吸节律严重异常伴有意识障碍、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动的HAP患者，在应用HFNO后仍不能纠正低氧血症时，应及时考虑机械通气。机械通气包括无创机械通气和有创机械通气，无创机械通气主要通过口鼻面罩或鼻罩辅助通气，适用于神志清楚、生命体征和血流动力学相对稳定且痰液较少或可清醒咳痰的患者，通常采用压力支持通气(pressuresupportventilation，PSV)及双水平气道正压通气(bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP)等模式，通气治疗效果可通过观察症状和体征变化、人机是否同步、血气分析等监测指标判断。适当应用无创机械通气可减少气管插管及相关并发症的发生率，缩短在ICU中停留的时间。当患者出现明显意识异常、痰液引流不畅、血流动力学异常、血气分析提示呼吸衰竭等临床表现时，应及时更换为有创机械通气。有创机械通气主要通过气管插管(经口或经鼻)或气管切开进行通气，适用于HAP合并严重呼吸衰竭和(或)有生命体征异常且具有以下情况者：①不适宜采用无创机械通气，且严重低氧血症和(或)二氧化碳潴留危及生命时(PaO2/FiOmmHg)；②气道分泌物清除障碍、误吸危险性高(如球麻痹或腹胀、呕吐)、意识障碍；③血流动力学不稳定、多器官功能衰竭；④正确使用无创机械通气仍未达到预期效果或病情恶化者。对于具有明确有创机械通气指征的患者，除非患者拒绝气管插管或气管切开，否则不宜应用无创机械通气替代有创机械通气治疗。(4)体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)：如果充分给予常规机械通气仍不能有效改善病情、纠正低氧血症时，应尽早考虑使用ECMO。
2．器官功能支持治疗：
(1)血流动力学监测及液体管理：重症HAP/VAP患者早期可能因为发热、进食少、炎症反应等原因导致有效循环血量不足，也可能合并感染性休克，应适时动态评估血流动力学状态，及时进行液体复苏，必要时给予血管活性药物以维持平均动脉压65mmHg；在液体复苏阶段，当需要输注大量晶体液时，可酌情输注白蛋白。(2)控制血糖：参照规范的血糖管理方案，血糖控制的目标是≤10mmol/L。(3)预防应激性溃疡：一般不推荐常规使用抑酸剂预防应激性溃疡，如果患者存在应激性溃疡和消化道出血的危险因素，则需要使用胃黏膜保护剂(如硫糖铝)和抑酸剂，首选质子泵抑制剂，也可选用H2-受体拮抗剂，但应用抑酸剂可能增加患者HAP/VAP的发病率。(4)持续肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)：HAP/VAP患者使用CRRT的时机、操作模式、设定参数及对患者预后的影响等尚缺乏统一认识。建议HAP/VAP患者合并感染性休克、急性肾功能障碍时考虑进行CRRT，有助于清除机体代谢产物、液体容量管理、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持和清除部分炎症介质。
3．非抗菌药物治疗：
(1)糖皮质激素：HAP/VAP患者糖皮质激素的使用时机、种类、剂量及疗程目前尚未达成共识，可借鉴我国年版CAP指南，建议糖皮质激素只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者。(2)营养支持：HAP/VAP合并脓毒症或感染性休克的患者，应尽早启动肠内营养；如果肠内营养支持7～10d，摄入的能量与蛋白仍不足目标的60%，无论患者是否存在营养不良的风险，均应给予肠外营养补充。对于无条件进行早期肠内营养(病程7d内)的患者，如果没有营养不良的风险，营养风险筛查2(nutritionalriskscreening2，NRS-2)≤3分，或危重病患者营养风险(nutritionriskincriticallyill，NUTRIC)评分≤5分，在发病7d后开始进行肠外营养支持；如存在营养不良风险或严重营养不良的患者，应尽早开始肠外营养支持。(3)免疫治疗：由于缺乏临床循证医学证据，HAP/VAP患者的免疫治疗尚有争议。重症HAP/VAP患者在抗感染治疗的基础上，酌情应用免疫球蛋白(0.5～1.0g·kg－1·d－1)，可能有助于控制炎症反应。免疫调节剂胸腺肽α1对治疗脓毒症、改善免疫麻痹状态可能有一定作用。
本文转载自中华医学网
来源：中华结核和呼吸杂志,,41(4):-.
赞精彩回顾程艮砥砺前行，我们的5年
李婷婷护理新媒体助力健康事业发展
我是谁？一个男护士！——全国男护士宣传片特别报道这个护理会，是一场男人的聚会！第6届全国男护士发展论坛举办！
接力来自一位护士的深思和呐喊
文章来源：急诊医学资讯本期编辑：深院老李主编投稿邮箱：jlhnhs.