新冠肺炎诊治及耐药菌云课堂第六期精彩回顾

时值初夏，全国复工复产仍在有序进行，尽管零星地区出现一定程度的反弹，但全面战疫已然取得阶段性胜利。抗疫中，重症与危重症患者病情重、死亡率高，存在较高继发感染耐药菌风险。为探讨多重耐药菌感染诊治方案，分享救治经验，中国老年保健医学研究会举办了网络课程《新型冠状病毒肺炎诊治云讲堂》项目。

在第六堂直播课中，由医院翟介明教医院周建英教授主持会议，医院的王杰教授和医院蒋进军教授，作为特邀讲者，从呼吸战疫角度出发，分析了新冠肺炎患者的继发感染问题和无创通气在治疗中的应用。

呼吸战疫：危重症新冠患者抗感染治疗思考

（一）新冠肺炎感染的特点与治疗侧重点

新冠肺炎已成为全球性健康问题，会给世界带来政治、经济、文化、科技、医学甚至格局上的全方位、长期改变。

在“逆行者”们治疗新冠肺炎的过程中，侧重点与普通感染疾病不同。病程早期对症支持和抗病毒感染为主；中期需强化呼吸支持如无创通气、气管插管等，同时注意局部抗感染治疗和并发症处理；后期若病情加重，必要时应运用气管切开或体外膜肺氧合（ECMO），观测是否有脓毒血症、真菌血症等全身感染情况出现。

危重症新冠患者，其淋巴细胞免疫功能低下，易继发细菌及真菌感染，且造成肝、肾、心等多脏器功能损害。此类患者往往入住ICU时间长，使用有创操作如气切、ECMO等较多。

当病情严重，发展为危重症机械通气患者时，患者多重耐药菌感染的风险很高，易出现混合感染，如细菌混合感染、细菌和真菌混合感染等，感染途径除肺部外，还可发生导管相关血流感染。

（二）新冠肺炎患者抗菌药物的选择

在新冠肺炎治疗中应用抗菌药物，要秉承避免盲目或不恰当使用，尤其是联合使用广谱抗菌药物的原则，更需要医务工作者根据病人情况个性化处理。

危重症者，若有住院时间超72小时等情况，抗菌药物应考虑覆盖耐药菌。其抗感染治疗分两阶段。首先为合理的经验性治疗，根据感染部位、ICU细菌检测等而定。当出现咳痰增多，尤其出现黄脓痰、体温升高且无法用原发病解释、PCT≥0.5ng/ml、白细胞、中性粒细胞数显著增加等情况时，可经验性使用抗菌药物。后期准确进行降阶梯治疗，即根据痰、血培养物、肺泡灌洗液等确定病原体，针对性治疗。

新冠肺炎患者院内继发感染，以多重耐药革兰阴性杆菌、肠球菌等为主。鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等病原体具有下行能力的细菌，在疾病发展中，易下行到肺泡，其与宿主间的复杂作用导致气道物理屏障破坏和免疫应答失调，严重时可致死亡。

（三）新冠肺炎的病理改变和β-内酰胺类

药物的反击

根据多例危重症患者呼吸道标本，新冠肺炎感染后，出现肺泡腔内粘液及巨噬细胞聚集、肺间质广泛纤维化、实性变，多处肺膜下血肿及出血梗死灶形成等病理改变。从标本中可检出曲霉、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等病原体，常见菌视地域而有所不同。

在分享的病例中，患者入院后出现大片白肺影像学表现，痰培养检出敏感的肺炎克雷伯菌，以美罗培南治疗后，转变为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）。此时若使用替加环素，不同感染部位应根据PK/PD选择不同剂量，且常与氨基苷、多粘菌素联合使用。多粘菌素常存在异质性耐药，不推荐单独应用，且神经毒性等不良反应发生率高。磷霉素对尿路感染更有优势。应用头孢他啶/阿维巴坦后，肺部渗出明显减少。

面对危重症患者常出现的多重耐药革兰氏阴性菌感染，头孢他啶/阿维巴坦吹响了β-内酰胺类药物“反击的号角”。其抑酶谱包括超广谱β-内酰胺酶、AmpC、肺炎克雷伯菌（KPC）酶。对复杂性腹腔内感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎等均具有良好疗效。

呼吸战疫：新冠肺炎中的无创机械通气

（一）无创机械通气的应用及设置

在分享的病例中，老年男性患者入院时未吸氧饱和度仅70%，影像学显示两肺大片渗出。患者被诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。根据指南，应先高流量吸氧，效果不佳时可无创机械通气（NIV），若仍未好转则可有创机械通气（IMV）或ECMO。

国际与国内指南中，NIV应用于ARDS的推荐级别均较低。一般而言，ARDS治疗，遵循治疗措施逐步加强的原则，逐步应用NIV、肺保护型通气策略、神经肌肉阻滞剂、俯卧位通气、ECMO等手段。

用好无创呼吸机，需医师精心设置。注意有创/无创界面需要停机快速切换。NIV使用前准确设置氧浓度、支持压力、呼吸正压、吸气时间、流速触发、呼气触发、窒息潮气量、窒息频率等基本参数，才能达到良好效果。

（二）无创通气下俯卧位通气的应用

除NIV外，俯卧位通气在ARDS中的应用也格外被重视，其可降低死亡率。欧美指南强烈推荐重度ARDS患者每天应接受至少12小时俯卧位通气，但前提为IMV。

无创通气下俯卧位通气是一大创举，尽管应用实例有限，但仍表明其短时间多次应用，配合良好护理，可极大降低插管率，改善氧合。参数调节要迅速，先将吸氧浓度，而呼气末正压通气（PEEP）虽吸氧浓度缓慢下降。应用NIV时患者易烦躁不安，注意多种镇静药物使用时食道括约肌张力下降，易胃肠胀气。

使用面罩时要保持其密闭性，尽量减少中断次数和时间，新型钮式面罩漏气少，适合我国患者，且可通过面罩口服肠内营养液，实现营养支持。

（三）有创/无创机械通气的价值对比

医院部分病区进行的NIV治疗新冠肺炎引起的中重度ARDS病例中，其存活率达到80%。IMV治疗时，整体死亡率达到60%。纽约患者应用后的死亡率则高达88.1%。

研究表明，氧合指数＞mmHg时，运用NIV的存活率较高，若氧合指数＜mmHg，IMV较优。实践证明，新冠肺炎患者运用NIV的时机根据病情适当前移，可提高治愈率。

NIV就如寒冬三月的“军大衣”，虽朴实无华，但其内在价值巨大，会为患者治疗赢得更多机会。

总之，在第六堂直播课上，专家指出，新冠肺炎抗菌治疗应系统化、个性化，面对疫情，广大医务工作者选择逆行。他们并非无所不能，而是竭尽所能。无创通气在新冠肺炎引起的ARDS中具有重要价值。

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