ADA2016指南糖尿病综合保健管理

糖尿病综合保健包括患者自我管理、营养、咨询、体育运动、戒烟、免疫、社会心理护理和药物治疗等，综合医疗评价包括初始评价和病程中评价，评估和管理并发症，以及患者的参与。

糖尿病综合保健

最优糖尿病管理始于基础保健。医务人员需要根据患者生活环境各个方面综合考虑。糖尿病管理能协助综合评估、制定方法满足患者意愿和环境要求。投入时间和协作能够促进，也可能加快保健服务，实现、维护治疗结果。

初始临床评估应该尽可能全面，包括患者的行为、饮食、生活方式和药物干预等，从而有效管理新诊断的慢性病。通过全面医疗评估，医务人员选择糖尿病患者所必需的信息。另外病史和体格检查、实验室检查、营养和心理社会评估也需要考虑包括在内。

表1.糖尿病全面医疗评估指标

病史：（1）年龄和糖尿病起病方式（比如糖尿病酮症酸中毒，无症状由实验室检查诊断）。（2）饮食方式，营养状态，体重变化，体育活动爱好；营养教育和行为支持历史和需要。（3）常见并发症，心理问题，口腔疾病。（4）PHQ-2（如阳性，选择PHQ-9）或爱丁堡产后抑郁量表筛查抑郁。（5）DDS或PAID-1筛查糖尿病焦虑。（6）吸烟史，饮酒史，药物滥用。（7）糖尿病教育，自我管理，支持历史和需要。（8）回顾先前治疗效果以及对治疗的反应（根据糖化血红蛋白记录）。（9）血糖监测结果和患者使用数据。（10）发生糖尿病酮症酸中毒频率，严重度和诱因。（11）低血糖发生有无知觉，频率和诱因。（12）既往高血压、高血脂和烟草使用情况。（13）微血管并发症：视网膜病变，肾病，神经病变（感觉神经，包括足部病变；自主神经，包括性功能障碍和胃轻瘫）。（14）大血管并发症：冠心病，脑血管疾病和外周动脉疾病。体格检查：（1）身高，体重和BMI；儿童期和青春期生长发育情况。（2）血压，包括直立血压测定。（3）眼底检查。（4）甲状腺触诊。（5）皮肤检查（比如黑棘皮症，胰岛素注射或胰岛素泵注射部位）。（6）全面足部检查：视诊，触诊足背动脉、胫后动脉脉搏，膝反射和跟腱反射，本体觉、振动觉、单丝感觉。实验室评价：（1）糖化血红蛋白（2）空腹血脂，包括总胆固醇，LDL，HDL和甘油三酯。（3）肝功能（4）随机尿蛋白/肌酐比值（5）血清肌酐，肾小球滤过率（6）1型糖尿病患者或血脂异常或年龄＞50岁女性患者测TSH。

患者参与

长期保健模式（CCM）能够有效改善糖尿病保健质量。这种以患者为中心的方法要求患者和医师之间保持密切工作关系。成功的糖尿病管理基础包括个体生活方式和行为改变，患者的参与，评估患者对疾病和自我管理的理解水平。

2.初级保健基础

糖尿病自我管理教育（DSME），糖尿病自我管理支持（DSMS），医学营养治疗（MNT），戒烟情况，体育运动教育，常规免疫接种指导，心理社会护理，以上是糖尿病管理的核心。

应告知患者临床护理中包括上诉服务。另外，专业和生活方式改变服务和计划可能是有益的。同时也告知患者预防保健服务（比如癌症筛查和免疫接种），如果吸烟建议戒烟，推荐足科医生、眼科医生和口腔医生。医师应确保对糖尿病患者进行并发症和并存疾病的筛查。控制血糖的初级方法是综合保健策略的一部分，并非唯一因素。

表2.初级保健管理推荐

眼科保健专家，每年进行眼科检查。生育年龄妇女的计划生育。注册营养师进行MNT。DSME/DSMS。口腔科医师进行全面口腔及牙周检查。视患者情况是否需要精神卫生专业人员。

病程保健管理

糖尿病患者应该从一个协作的、综合的糖尿病专家医疗团队得到医疗保健。这个团队包括内科医师，护师，助理医师，护士，营养师，运动治疗师，药剂师，眼科医师，足科医师以及精神卫生专家。糖尿病患者必须在他们的保健工作中承担积极的作用。

患者本人、家庭、内科医师和其他保健团队成员应该制定管理计划。管理计划包括基础护理（DSME，DSMS，MNT，戒烟，运动锻炼，免疫接种，心理社会保健）。采用不同的策略和技术确保患者进行自我糖尿病管理，包括教育患者如何解决糖尿病管理中遇到的各种问题。治疗目标和治疗计划应该个体化并要考虑患者本人的意愿。

在制定治疗计划时，医疗服务人员应该考虑患者年龄，学校或工作安排，体育锻炼，饮食方式，社会地位，文化背景，糖尿病并发症，健康卫生，以及其他医疗条件，为保健和自我管理、寿命提供参考。

糖尿病自我管理教育和支持

1.指南推荐：

（1）参照糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS）国家标准，所有患者在确诊糖尿病后应该加入DSME，获得糖尿病知识、技能和糖尿病自我保健相关能力，在DSMS中实施和维持技能，不断进行自我管理。（B）

（2）有效的自我管理，更好的临床转归，健康状况和生活质量是DSME和DSMS的主要结果，应该作为保健工作的一部分被测量和监测。（C）

（3）DSME和DSMS应该以患者为中心，尊重患者的个人喜好、需要和价值，从而指导临床决策。（A）

（4）DSME和DSMS计划应该有关于预防糖尿病发病的课程。当以预防糖尿病为主要目标时，DSME和DSMS计划应该及时调整具体内容。（B）

（5）因为DSME和DSMS能够节约成本、改善结局（B），DSME和DSMS应当由第三方付费人充分补偿。

DSME和DSMS是糖尿病管理中必不可少的元素。目前关于DSME和DSMS的国家标准是基于他们的益处的证据。糖尿病教育教会人们在确诊糖尿病时该如何应对疾病，如何发起有效的自我管理。执行中的DSMS能够帮助糖尿病人群在持续一生的病程中，当他们遇到新的挑战和治疗进展变为可行时，该如何维持有效的自我管理。

DSME和DSMS演算定义了四种DSME和DSMS执行关键时间点：诊断时；每年评估教育、营养和情感需求；出现新并发症因素，影响自我管理；出现保健过渡时。

目前DSME最好的实践是以技巧为基础的策略，







































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